Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Lewonorgestrel

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania lewonorgestrelu

Lewonorgestrel jest substancją aktywną szeroko stosowaną w antykoncepcji, zarówno w przypadkach nagłych, jak i w regularnych metodach zapobiegania ciąży. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat ostrzeżeń i środków ostrożności związanych z jego stosowaniem w różnych postaciach farmaceutycznych.¹

Antykoncepcja w przypadkach nagłych

Produkty zawierające lewonorgestrel stosowane w antykoncepcji doraźnej (np. Escapelle, Escapelle tabletka 1500 mikrogramów, Livopill) powinny być używane sporadycznie i nie mogą zastępować regularnych metod antykoncepcji. Należy pamiętać, że antykoncepcja w przypadkach nagłych nie zawsze zapobiega niepożądanej ciąży.^{2 3}

Skuteczność antykoncepcji doraźnej może być zmniejszona w następujących przypadkach:

• Brak pewności co do dokładnego czasu odbycia niezabezpieczonego stosunku
• Upłynięcie ponad 72 godzin od niezabezpieczonego stosunku płciowego
• Odbycie kolejnego niezabezpieczonego stosunku w tym samym cyklu miesiączkowym
• Ciężkie zespoły złego wchłaniania (np. choroba Leśniowskiego-Crohna)⁴

Jeżeli krwawienie miesiączkowe opóźnia się o ponad 5 dni lub w dniu spodziewanej miesiączki wystąpi nietypowe krwawienie, lub istnieje jakiekolwiek inne podejrzenie zajścia w ciążę, należy wykluczyć ciążę.⁵

Ryzyko ciąży pozamacicznej

W przypadku stwierdzenia ciąży pomimo zastosowania lewonorgestrelu, należy uwzględnić możliwość wystąpienia ciąży pozamacicznej. Bezwzględne ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej jest prawdopodobnie małe, ponieważ lewonorgestrel zapobiega owulacji i zapłodnieniu.^{6 7}

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku kobiet z ryzykiem wystąpienia ciąży pozamacicznej (zapalenie jajowodu lub ciąża pozamaciczna w wywiadzie). W takich przypadkach nie zaleca się stosowania produktów zawierających lewonorgestrel.⁸

Systemy terapeutyczne domaciczne zawierające lewonorgestrel

W przypadku systemów terapeutycznych domacicznych zawierających lewonorgestrel (np. Jaydess, Kyleena, Mirena, Levosert, Levosert Easy), należy zwrócić uwagę na szereg dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności.⁹

Szczególne stany wymagające ostrożności/bądź usunięcia systemu

System zawierający lewonorgestrel należy stosować ostrożnie po konsultacji z lekarzem specjalistą lub rozważyć jego usunięcie w przypadku występowania lub pojawienia się po raz pierwszy następujących stanów:

• Migrena, migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu¹⁰
• Wyjątkowo silny ból głowy¹¹
• Żółtaczka¹²
• Znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi¹³
• Ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca¹⁴

Perforacja macicy

Podczas zakładania systemu domacicznego z lewonorgestrelem może dojść do perforacji lub penetracji trzonu lub szyjki macicy, najczęściej podczas zakładania. Ryzyko perforacji zwiększa się u kobiet:

• Karmiących piersią w momencie zakładania¹⁵
• Po porodzie w okresie do 36 tygodni¹⁶
• Z trwale tyłozgiętą macicą¹⁷

W przypadku trudności przy zakładaniu i (lub) nietypowego bólu lub krwawienia w czasie zakładania lub po założeniu, należy niezwłocznie podjąć odpowiednie działania w celu wykluczenia perforacji, takie jak badanie przedmiotowe i USG.¹⁸

Torbiele jajników

Podczas stosowania systemów domacicznych zawierających lewonorgestrel mogą pojawić się torbiele jajników (powiększone pęcherzyki jajnikowe), co zostało zgłoszone w badaniach klinicznych u około 22,2% kobiet stosujących system Kyleena.¹⁹ Większość tych torbieli jest bezobjawowa, chociaż niektórym może towarzyszyć ból w obrębie miednicy lub bolesny stosunek płciowy.²⁰

Zakażenia narządów miednicy

U kobiet stosujących wkładki wewnątrzmaciczne ryzyko zakażenia narządów miednicy jest największe w pierwszym miesiącu po założeniu, a następnie maleje. Znanymi czynnikami ryzyka infekcji narządów miednicy są:

• Kontakty seksualne z wieloma partnerami²¹
• Częste stosunki seksualne²²
• Młody wiek²³

Samoistne wypadnięcie systemu domacicznego

Częstość wypadania systemów domacicznych zawierających lewonorgestrel jest niewielka (<4% założonych systemów). Objawami całkowitego lub częściowego wypadnięcia systemu mogą być krwawienie lub ból.²⁴ Ryzyko wypadnięcia jest zwiększone u:

• Kobiet z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi w wywiadzie²⁵
• Kobiet z wyższym niż prawidłowy BMI (wskaźnik masy ciała) w momencie zakładania – ryzyko zwiększa się stopniowo wraz ze zwiększaniem BMI²⁶

Złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel

Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel (np. Leverette, Levomine midi, Levomine mini, Orlifique, Rigevidon, Seasonique, Stediril 30, Triquilar) wiąże się z dodatkowymi ostrzeżeniami i środkami ostrożności.²⁷

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana.²⁸

Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel, u około 6-7 kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.²⁹ Dla porównania, u około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.³⁰

Ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Ryzyko to zwiększa się również przy ponownym rozpoczęciu stosowania po przerwie wynoszącej 4 tygodnie lub więcej.³¹

Czynniki ryzyka ŻChZZ

Ryzyko ŻChZZ może znacząco wzrosnąć u kobiet z dodatkowymi czynnikami ryzyka, szczególnie przy występowaniu kilku czynników jednocześnie. Do głównych czynników ryzyka zalicza się:³²

• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²)³³
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz³⁴
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50. rokiem życia)³⁵
• Inne schorzenia związane z ŻChZZ – nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa³⁶
• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat³⁷

Objawy ŻChZZ

Pacjentki stosujące złożone hormonalne środki antykoncepcyjne powinny zostać poinformowane o objawach żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, aby w razie ich wystąpienia mogły niezwłocznie zgłosić się do lekarza.³⁸

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

• Obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze³⁹
• Ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia⁴⁰
• Zwiększoną temperaturę w zmienionej chorobowo nodze; czerwoną lub przebarwioną skórę nogi⁴¹

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

• Nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu⁴²
• Nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem⁴³
• Ostry ból w klatce piersiowej⁴⁴
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy⁴⁵
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca⁴⁶

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru).⁴⁷ Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne wzrasta u kobiet z czynnikami ryzyka, takimi jak:⁴⁸

• Postępujący wiek – szczególnie w wieku powyżej 35 lat⁴⁹
• Palenie – kobiety, które zamierzają stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, powinny być dokładnie pouczone, aby nie paliły⁵⁰
• Nadciśnienie tętnicze⁵¹
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²)⁵²
• Migrena – zwiększenie częstotliwości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może być powodem do natychmiastowego przerwania ich stosowania⁵³
• Inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń – cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy⁵⁴

Nowotwory

Niektóre badania epidemiologiczne wskazały, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Trwają spory o zakres wpływu na te zmiany skutków zachowania seksualnego oraz innych czynników, takich jak wirus brodawczaka ludzkiego (HPV).⁵⁵

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano, że u kobiet przyjmujących aktualnie złożone doustne środki antykoncepcyjne nieznacznie zwiększa się względne ryzyko raka piersi (RR = 1,24). To zwiększone ryzyko zmniejsza się stopniowo w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.⁵⁶

U pacjentek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne w rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu łagodnych nowotworów wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej.⁵⁷

Zaburzenia psychiczne

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.^{58 59}

Wpływ na metabolizm glukozy

Lewonorgestrel w małych dawkach może wpływać na tolerancję glukozy. U kobiet chorujących na cukrzycę, stosujących lewonorgestrel, należy kontrolować stężenie glukozy we krwi.^{60 61}

Inne ostrzeżenia

Złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na pewne wyniki badań laboratoryjnych, w tym biochemiczne parametry czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenie (transportowych) białek w surowicy, np. globuliny wiążącej kortykosteroidy oraz frakcje lipidów/lipoprotein, parametry metabolizmu węglowodanów oraz parametry krzepnięcia i fibrynolizy.

Należy również pamiętać, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁶²

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Wiele produktów zawierających lewonorgestrel zawiera laktozę, więc nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁶³

Niektóre produkty (np. Escapelle) zawierają aspartam (E951), który może być szkodliwy dla pacjentów z fenyloketonurią.⁶⁴

Ponadto, niektóre z preparatów zawierają barwniki, takie jak żółcień pomarańczowa (E110), które mogą powodować reakcje alergiczne.⁶⁵