Przeciwwskazania stosowania
Lewonorgestrel

Przeciwwskazania stosowania lewonorgestrelu: Kiedy i w jakich warunkach odradzić pacjentowi stosowanie tej substancji?

Lewonorgestrel to syntetyczny progestagen powszechnie stosowany w antykoncepcji hormonalnej, zarówno jako składnik złożonych środków antykoncepcyjnych, systemów terapeutycznych domacicznych oraz w antykoncepcji awaryjnej. Przed zastosowaniem preparatów zawierających lewonorgestrel lekarz powinien dokładnie ocenić przeciwwskazania, których zakres różni się w zależności od postaci farmaceutycznej, dawki oraz dodatkowych składników aktywnych. Poniżej przedstawiono szczegółowe przeciwwskazania stosowania lewonorgestrelu w różnych postaciach, z uwzględnieniem specyficznych sytuacji klinicznych, w których należy odradzić pacjentowi stosowanie tej substancji.^{1 2}

Nadwrażliwość na lewonorgestrel lub składniki pomocnicze

Podstawowym przeciwwskazaniem występującym we wszystkich preparatach zawierających lewonorgestrel jest nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wchodzącą w skład produktu. Jest to przeciwwskazanie uniwersalne, dotyczące zarówno doustnych tabletek antykoncepcyjnych, systemów domacicznych, jak i preparatów stosowanych w antykoncepcji awaryjnej.^{1 2 3}

Należy zwrócić uwagę, że niektóre preparaty zawierają specyficzne składniki pomocnicze, które mogą wywoływać reakcje alergiczne. Na przykład:

• Escapelle zawiera aspartam (E 951) i żółcień pomarańczową, lak (E 110)
• Orlifique zawiera soję i lak czerwieni Allura (E129)
• Seasonique zawiera lak czerwieni Allura (E129)

⁴

Przeciwwskazania stosowania lewonorgestrelu w antykoncepcji awaryjnej

W przypadku produktów zawierających lewonorgestrel stosowanych w antykoncepcji awaryjnej (np. Escapelle, Escapelle tabletka 1500 mikrogramów, Livopill), lista przeciwwskazań jest relatywnie krótka – ogranicza się głównie do nadwrażliwości na substancję czynną lub substancje pomocnicze. Jest to związane z krótkotrwałym zastosowaniem produktu w sytuacjach wymagających szybkiej interwencji antykoncepcyjnej.^{1 2 3}

Przeciwwskazania stosowania systemów terapeutycznych domacicznych z lewonorgestrelem

Systemy terapeutyczne domaciczne (IUS) zawierające lewonorgestrel, takie jak Jaydess, Kyleena, Mirena, Levosert czy Levosert Easy, mają rozbudowaną listę przeciwwskazań, ze względu na sposób ich działania i długotrwałe utrzymywanie się w organizmie. Przeciwwskazania te obejmują:^{5 6 7}

• Ciąża lub podejrzenie ciąży – systemy domaciczne z lewonorgestrelem nie mogą być zakładane u kobiet w ciąży lub gdy istnieje podejrzenie ciąży
• Stany zapalne narządów miednicy mniejszej – ostre lub nawracające zapalenie narządów miednicy mniejszej lub choroby związane ze zwiększonym ryzykiem zakażeń narządów miednicy mniejszej
• Infekcje dróg rodnych – ostre zapalenie szyjki macicy, zapalenie pochwy, poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy, infekcje macicy po poronieniu w ciągu ostatnich trzech miesięcy
• Nowotwory:
  • Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy do ustąpienia
  • Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy
  • Nowotwory progestagenozależne, np. rak piersi
• Nieprawidłowe krwawienia z macicy/pochwy o nieznanej etiologii
• Nieprawidłowości anatomiczne macicy – wrodzone lub nabyte zmiany w jamie macicy, w tym włókniakomięśniaki, które mogłyby utrudniać założenie i/lub utrzymanie systemu domacicznego (jeśli zniekształcają jamę macicy)
• Choroby wątroby – ostra choroba wątroby lub nowotwór wątroby

^{8 9}

Dodatkowo, dla systemów Levosert i Levosert Easy przeciwwskazane jest stosowanie w przypadku:^{8 9}

• Nowotworów złośliwych dotyczących krwi lub białaczki, za wyjątkiem okresu remisji
• Niedawno przebytej choroby trofoblastu, gdy utrzymuje się podwyższony poziom hCG

Przeciwwskazania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel

Złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel w połączeniu z etynyloestradiolem (np. Leverette, Levomine midi, Levomine mini, Orlifique, Rigevidon, Seasonique, Stediril 30, Triquilar) posiadają najszerszą listę przeciwwskazań. Wynika to z obecności zarówno progestagenu (lewonorgestrelu), jak i estrogenu (etynyloestradiolu), a także z systemowego działania tych preparatów.¹⁰

Przeciwwskazania związane z ryzykiem zakrzepowo-zatorowym

Kluczowe przeciwwskazania związane są z ryzykiem zakrzepowo-zatorowym i obejmują:^{10 11}

1. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE):
   • Czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich (DVT), zatorowość płucna (PE)
   • Znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, np.:
     • Oporność na aktywowane białko C (w tym czynnik V Leiden)
     • Niedobór antytrombiny III
     • Niedobór białka C
     • Niedobór białka S
   • Rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem
   • Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników ryzyka
2. Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe (ATE):
   • Czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa)
   • Choroby naczyń mózgowych – czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, TIA)
   • Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy)
   • Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie
   • Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu czynników ryzyka lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka, takich jak:
     • Cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi
     • Ciężkie nadciśnienie tętnicze
     • Ciężka dyslipoproteinemia

¹⁰

Przeciwwskazania związane z funkcją wątroby

Istotne przeciwwskazania dotyczą również funkcji wątroby:^{10 11}

• Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej choroby wątroby (do czasu powrotu wyników prób czynnościowych wątroby do prawidłowych wartości)
• Występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (łagodnych lub złośliwych)

Przeciwwskazania związane z nowotworami hormonozależnymi

Preparaty zawierające lewonorgestrel są przeciwwskazane przy:^{10 11}

• Wystąpieniu lub podejrzeniu wystąpienia nowotworów hormonozależnych (np. nowotworów narządów płciowych lub piersi)

Przeciwwskazania związane z krwawieniami z dróg rodnych

Stosowanie leków zawierających lewonorgestrel jest przeciwwskazane przy:^{10 11}

• Krwawieniu z dróg rodnych o nieustalonej etiologii
• Braku miesiączki o niewyjaśnionej etiologii (dotyczy niektórych preparatów, np. Levomine midi, Levomine mini)

Przeciwwskazania związane z interakcjami lekowymi

Szczególną uwagę należy zwrócić na przeciwwskazania dotyczące jednoczesnego stosowania z określonymi lekami przeciwwirusowymi stosowanymi w leczeniu zapalenia wątroby typu C:^{10 11}

• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych zawierających:
  • ombitaswir z parytaprewirem i rytonawirem
  • dazabuwir
  • glekaprewir z pibrentaswirem
  • sofosbuwir z welpataswirem i woksylaprewirem

Dodatkowo, niektóre preparaty zawierające lewonorgestrel są przeciwwskazane podczas jednoczesnego stosowania z zielem dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), np. Rigevidon, Seasonique.^{12 13}

Przeciwwskazania dla transdermalnego systemu terapeutycznego

Transdermalne systemy terapeutyczne zawierające lewonorgestrel (np. Fem 7 Combi) posiadają specyficzne przeciwwskazania wynikające z ich składu i drogi podania:¹⁴

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą
• Rak piersi (stwierdzenie lub podejrzenie raka piersi oraz rak piersi w wywiadzie)
• Stwierdzenie lub podejrzenie estrogenozależnego nowotworu złośliwego (np. raka endometrium)
• Nieleczona hiperplazja endometrium
• Krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej przyczynie
• Wcześniej występująca idiopatyczna lub aktualnie występująca żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna)
• Aktywne lub niedawno przebyte zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic (np. dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego)
• Ostra choroba wątroby lub choroba wątroby w wywiadzie, do czasu normalizacji wyników badań czynności wątroby
• Porfiria

Dodatkowe przeciwwskazania w zależności od preparatu

Niektóre preparaty zawierające lewonorgestrel posiadają specyficzne przeciwwskazania, które nie występują powszechnie we wszystkich produktach:^{12 13}

• Zapalenie trzustki związane z ciężką hipertriglicerydemią, występujące obecnie lub w wywiadzie – dotyczy m.in. preparatów Rigevidon i Seasonique

Podsumowanie najważniejszych przeciwwskazań

Podejmując decyzję o zastosowaniu lewonorgestrelu, lekarz powinien dokładnie przeanalizować historię medyczną pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka chorób zakrzepowo-zatorowych, chorób wątroby, nowotworów hormonozależnych oraz interakcji z innymi lekami. Kluczowe jest wzięcie pod uwagę specyfiki danego preparatu zawierającego lewonorgestrel, ponieważ przeciwwskazania różnią się znacząco w zależności od postaci farmaceutycznej, dawki i dodatkowych składników aktywnych.^{10 11}

Należy pamiętać, że w przypadku wystąpienia któregokolwiek z przeciwwskazań w trakcie stosowania preparatu zawierającego lewonorgestrel, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastosować alternatywną metodę antykoncepcji lub leczenia.