Przedawkowanie
Doksylamina

Przedawkowanie doksylaminy

Doksylamina jest substancją czynną o działaniu przeciwhistaminowym pierwszej generacji, stosowaną głównie w leczeniu bezsenności oraz w preparatach złożonych. Przedawkowanie tej substancji stanowi poważne zagrożenie zdrowotne, które wymaga natychmiastowej interwencji medycznej, choć rzadko zagraża życiu pacjenta. W większości przypadków całkowite ustąpienie objawów następuje w ciągu 24-48 godzin po zażyciu leku.¹²

Należy zaznaczyć, że w przypadku produktów z doksylaminą o zmodyfikowanym uwalnianiu, takich jak Bonjesta czy Xonvea, objawy przedawkowania mogą nie wystąpić natychmiast po zażyciu leku, co może stanowić dodatkowe utrudnienie diagnostyczne.³⁴

Objawy przedawkowania

Objawy przedawkowania doksylaminy można podzielić na kilka kategorii w zależności od nasilenia intoksykacji oraz układów objętych działaniem toksycznym. Symptomatologia odzwierciedla głównie działanie przeciwhistaminowe oraz przeciwcholinergiczne substancji.⁵⁶

Obserwuje się trzy główne zespoły kliniczne związane z przedawkowaniem doksylaminy:

Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego

W zależności od nasilenia intoksykacji mogą występować:⁷⁸

• Senność
• Zahamowanie lub pobudzenie OUN
• Zawroty głowy
• Dezorientacja i splątanie
• Niepokój i pobudzenie
• Omamy
• Rozdrażnienie
• Chwiejny chód
• Majaczenie
• Zaburzenia psychotyczne
• Drgawki
• Śpiączka

⁹

Objawy antycholinergiczne

Doksylamina w dawkach toksycznych wykazuje silne działanie przeciwcholinergiczne:¹⁰¹¹

• Rozszerzenie źrenic
• Gorączka
• Suchość w jamie ustnej
• Zmniejszone napięcie jelit
• Niewyraźne widzenie
• Ostra jaskra
• Brak perystaltyki jelit
• Zatrzymanie moczu

¹²

Objawy ze strony układu krążenia

W zatruciu doksylaminą mogą wystąpić:¹³¹⁴

• Tachykardia
• Bradykardia
• Nadciśnienie tętnicze
• Niedociśnienie tętnicze
• Arytmie
• Zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointe
• Niewydolność krążenia i serca
• Zatrzymanie krążenia

¹⁵

Objawy ze strony układu oddechowego

Zatrucie doksylaminą może powodować:¹⁶¹⁷

• Sinicę
• Depresję oddechową
• Zmniejszoną częstość oddechów
• Zatrzymanie oddychania
• Zachłyśnięcie

¹⁸

Inne objawy

Dodatkowo mogą wystąpić:¹⁹²⁰

• Nudności i wymioty
• Hipertermia
• Hipotermia
• Uderzenia gorąca

²¹

Poważne powikłania przedawkowania

Jednym z najpoważniejszych powikłań przedawkowania doksylaminy jest rabdomioliza, po której może następować ostra niewydolność nerek. Występowanie rabdomiolizy uzasadnia przeprowadzanie systematycznej oceny stanu pacjenta na podstawie aktywności kinazy kreatynowej.²²²³

Warto podkreślić, że nie opisywano ciężkich działań niepożądanych w przypadku stosowania dawek terapeutycznych. Dawka, której przypisuje się wystąpienie rabdomiolizy to około 13 mg/kg masy ciała, a dawka śmiertelna to około 25 mg/kg masy ciała, czyli prawie 100 razy większa od zakresu dawek terapeutycznych.²⁴²⁵

Rokowania w przypadku rabdomiolizy zależą od toksyczności leku, która może przyczynić się do zgłaszanej śmiertelności w około 5% obserwowanych ciężkich przypadkach. Większość przypadków ma jednak łagodny przebieg. Jeżeli nie występują inne powikłania, ostra niewydolność nerek w rabdomiolizie jest odwracalna, a rokowania są bardzo pomyślne, chociaż całkowite ustąpienie objawów może się opóźnić.²⁶

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Dzieci są szczególnie narażone na poważne konsekwencje przedawkowania doksylaminy. Odnotowano przypadki zgonu u dzieci po przyjęciu doksylaminy. W przypadkach przedawkowania u dzieci obserwowano śpiączkę, drgawki typu grand mal, zatrzymanie czynności serca i zatrzymanie oddechu.²⁷

Dzieci znajdują się w grupie dużego ryzyka wystąpienia zatrzymania krążenia i oddychania. Dawka toksyczna zgłoszona dla dzieci wynosiła ponad 1,8 mg/kg masy ciała. Opisano przypadek 3-letniego dziecka, które zmarło 18 godzin po przyjęciu 1000 mg doksylaminy wodorobursztynianu.²⁸²⁹

Należy podkreślić, że nie ma bezpośredniej korelacji między ilością przyjętej doksylaminy, stężeniem doksylaminy w osoczu i występującymi objawami klinicznymi, co utrudnia przewidywanie przebiegu zatrucia.³⁰³¹

Tabela objawów przedawkowania doksylaminy

Leczenie przedawkowania

Należy podkreślić, że nie istnieje specyficzna odtrutka w przypadku przedawkowania leków przeciwhistaminowych, w tym doksylaminy. Leczenie ma charakter objawowy i podtrzymujący.³²³³

Postępowanie pierwszego rzutu

W pierwszej kolejności należy rozważyć następujące interwencje:³⁴³⁵

• Wywołanie wymiotów
• Płukanie żołądka
• Podanie węgla aktywowanego
• Płukanie całego jelita

³⁶³⁷

Leczenie objawowe

W zależności od objawów klinicznych stosuje się różne metody leczenia objawowego:³⁸³⁹

• W przypadku niedociśnienia tętniczego stosuje się leki obkurczające naczynia, takie jak norepinefryna (np. w postaci ciągłej infuzji) lub fenylefryna. Należy unikać stosowania adrenaliny (epinefryny), ponieważ może ona spowodować jeszcze większe obniżenie ciśnienia tętniczego.
• Objawy antycholinergiczne można leczyć podając fizostygminy salicylan (1-2 mg dożylnie, ewentualnie powtórzyć), jednak należy unikać rutynowego stosowania z powodu ciężkich działań niepożądanych.
• W przypadku powtarzających się napadów padaczkowych wskazane jest stosowanie leków przeciwdrgawkowych, pod warunkiem możliwości wykonania sztucznego oddychania z uwagi na ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.

⁴⁰

Leczenie rabdomiolizy

Wczesne wykrycie i leczenie rabdomiolizy jest kluczowe dla zminimalizowania ryzyka uszkodzenia nerek. Leczenie rabdomiolizy wywołanej przedawkowaniem doksylaminy obejmuje:⁴¹⁴²

• Intensywne nawadnianie dożylnymi krystaloidami, takimi jak 0,9% roztwór soli fizjologicznej (chlorku sodu) lub roztwór Ringera z mleczanami
• U osób dorosłych płyny należy podawać dożylnie z szybkością 300-500 ml/h
• Alkalizację moczu

⁴³⁴⁴

Jak dotąd nie zaobserwowano różnicy w skuteczności pomiędzy roztworem chlorku sodu a roztworem Ringera z mleczanami.⁴⁵⁴⁶

Metody eliminacji leku z organizmu

Nie przeprowadzono szczegółowych badań nad wykorzystaniem hemodializy, hemofiltracji ani dializy otrzewnowej w przypadku przedawkowania doksylaminy. Metody te mogą mieć ograniczoną skuteczność ze względu na znaczny stopień dystrybucji leku w organizmie.⁴⁷⁴⁸

Niemniej jednak, w przypadku braku możliwości wykluczenia zatrucia wieloma substancjami, hemodializa i dializa otrzewnowa mogą być zalecane. Wymuszona diureza ma natomiast ograniczoną skuteczność w usuwaniu doksylaminy z organizmu.⁴⁹⁵⁰

Istotne uwagi kliniczne

W przypadku przedawkowania doksylaminy należy zawsze brać pod uwagę możliwość zatrucia kilkoma lekami jednocześnie. Jest to szczególnie istotne w przypadkach zamierzonego przedawkowania w celach samobójczych, gdy pacjent mógł przyjąć kilka różnych środków.⁵¹⁵²

Leczenie powinno być prowadzone zgodnie z ustalonymi wytycznymi postępowania terapeutycznego w przypadkach zatruć lekami przeciwhistaminowymi.⁵³⁵⁴

Należy systematycznie monitorować aktywność kinazy kreatynowej (CPK) ze względu na ryzyko rabdomiolizy. Uzasadnione jest przeprowadzanie regularnej oceny stanu zdrowia pacjenta poprzez określenie aktywności tego enzymu.⁵⁵⁵⁶