Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Zibor 25 000 j.m. anty-Xa/mL

Produkt leczniczy Zibor (bemiparyna sodowa) o stężeniu 25 000 j.m. anty-Xa/mL wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku, które powinny być uwzględnione w praktyce klinicznej.¹

Ograniczenia dotyczące drogi podania

Leku Zibor nie należy podawać domięśniowo. Ze względu na ryzyko powstania krwiaka podczas podawania bemiparyny, należy unikać podawania innych leków we wstrzyknięciu domięśniowym w tym samym czasie.²

Monitorowanie pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Właściwości kinetyczne bemiparyny mogą ulegać zmianie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min). W tej grupie pacjentów zaleca się:

• Regularną obserwację kliniczną, szczególnie przy podawaniu dawek terapeutycznych
• Uważną ocenę indywidualnego ryzyka krwawienia oraz zakrzepów
• Potencjalną modyfikację dawki po przeprowadzeniu indywidualnej oceny ryzyka

W przypadku łagodnych lub umiarkowanych zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny 30-80 mL/min) zmiana dawkowania może nie być konieczna, jednakże nadal należy zachować szczególną ostrożność.³

Szczególne grupy ryzyka wymagające ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z następującymi schorzeniami ze względu na podwyższone ryzyko powikłań krwotocznych:

• Niewydolność wątroby – ze względu na potencjalne zaburzenia czynników krzepnięcia
• Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze – zwiększające ryzyko krwawień, zwłaszcza wewnątrzczaszkowych
• Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy w wywiadzie – ze względu na ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego
• Trombocytopenia – obniżona liczba płytek krwi związana z większym ryzykiem krwawień
• Kamica nerkowa i/lub moczowa – ryzyko krwawień z dróg moczowych
• Zaburzenia naczyniówki i siatkówki oka – potencjalne ryzyko krwawień wewnątrzgałkowych
• Inne zmiany organiczne związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych

Szczególnej ostrożności wymagają również pacjenci poddawani znieczuleniu dokanałowemu, zewnątrzoponowemu i/lub nakłuciu lędźwiowemu.⁴

Ryzyko hiperkaliemii

Bemiparyna, podobnie jak inne heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH), może hamować wydzielanie aldosteronu z nadnerczy, co może prowadzić do hiperkaliemii. Szczególnie narażeni są pacjenci z:

• Cukrzycą – ze względu na współistniejące zaburzenia metaboliczne
• Przewlekłą niewydolnością nerek – z powodu upośledzenia wydalania potasu
• Kwasicą metaboliczną – wpływającą na gospodarkę elektrolitową
• Podwyższonym stężeniem potasu w osoczu przed leczeniem
• Przyjmujący leki moczopędne oszczędzające potas – potencjalizujące efekt hiperkaliemiczny

Ryzyko hiperkaliemii zwiększa się wraz z długością okresu leczenia, jednak stan ten zwykle ma charakter przemijający. U pacjentów z grupy ryzyka konieczne jest:

• Oznaczenie stężenia elektrolitów w surowicy przed rozpoczęciem leczenia bemiparyną
• Systematyczne monitorowanie stężenia elektrolitów, zwłaszcza gdy leczenie trwa dłużej niż 7 dni

⁵

Postępowanie w przypadku trombocytopenii

Podczas leczenia bemiparyną można zaobserwować dwa typy trombocytopenii:

Trombocytopenia typu I (HIT typu I)

Na początku leczenia heparyną może wystąpić łagodna, przemijająca trombocytopenia (HIT typu I) charakteryzująca się:

• Liczbą płytek krwi od 100 000/mm³ do 150 000/mm³
• Spowodowana przemijającą aktywacją płytek
• Zazwyczaj nie powoduje powikłań
• W takim przypadku leczenie może być kontynuowane

⁶

Trombocytopenia typu II (HIT typu II)

W rzadkich przypadkach może wystąpić zależna od przeciwciał ciężka trombocytopenia (HIT typu II):

• Charakteryzuje się liczbą płytek znacznie poniżej 100 000/mm³
• Występuje zwykle w ciągu 5 do 21 dni od rozpoczęcia leczenia
• Może wystąpić wcześniej u pacjentów z wywiadem trombocytopenii wywołanej heparyną
• Stanowi poważne powikłanie wymagające natychmiastowej interwencji

⁷

Monitorowanie liczby płytek krwi

W związku z ryzykiem trombocytopenii, zaleca się następujący schemat monitorowania płytek krwi:

1. Oznaczenie liczby płytek przed podaniem bemiparyny
2. Ponowne oznaczenie w pierwszym dniu terapii
3. Regularne kontrole co 3 do 4 dni w trakcie leczenia
4. Końcowe oznaczenie w momencie zakończenia leczenia bemiparyną

Leczenie należy natychmiast przerwać i rozpocząć leczenie alternatywne, jeżeli:

• Liczba płytek znacznie się zmniejszy (30 do 50% wartości wyjściowej)
• Wyniki badań in vitro przeciwciał przeciwpłytkowych w obecności bemiparyny, innych heparyn drobnocząsteczkowych i/lub heparyn są dodatnie lub nieznane

⁸

Martwica skóry

Podczas stosowania bemiparyny, podobnie jak innych heparyn, odnotowano przypadki martwicy skóry. Zjawisko to często poprzedzone jest:

• Zaczerwienieniem skóry
• Rumieniowymi plamami

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek zmian skórnych wskazujących na początek martwicy, należy natychmiast przerwać leczenie.⁹

Stosowanie u pacjentów poddawanych znieczuleniu dokanałowemu/zewnątrzoponowemu

U pacjentów poddawanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu, dokanałowemu lub nakłuciu lędźwiowemu, profilaktyczne stosowanie heparyny bardzo rzadko może prowadzić do wystąpienia krwiaka nadtwardówkowego lub śródrdzeniowego. Konsekwencje takiego powikłania mogą być bardzo poważne, włącznie z długotrwałym lub stałym porażeniem.¹⁰

Czynniki zwiększające ryzyko krwiaków

Ryzyko rozwoju krwiaka nadtwardówkowego lub śródrdzeniowego zwiększa się w przypadku:

• Stosowania cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego lub dokanałowego
• Jednoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę, takich jak:
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • Inhibitory płytek krwi
  • Inne leki przeciwzakrzepowe
• Wielokrotnych nakłuć
• Nakłuć powodujących urazy

¹¹

Zalecenia dotyczące odstępów czasowych przy znieczuleniu

Podczas podejmowania decyzji dotyczących odstępu pomiędzy ostatnim podaniem heparyny w dawkach profilaktycznych a założeniem lub wyjęciem cewnika zewnątrzoponowego lub dokanałowego, należy uwzględnić:

• Właściwości farmakologiczne bemiparyny
• Indywidualny profil pacjenta (czynniki ryzyka)

Należy przestrzegać następujących zasad:

• Kolejna dawka bemiparyny powinna być podana nie wcześniej niż po upływie przynajmniej 4 godzin od wyjęcia cewnika
• W przypadku zabiegu chirurgicznego należy opóźnić podawanie kolejnej dawki do czasu zakończenia zabiegu

¹²

Monitorowanie pacjenta podczas znieczulenia

Jeżeli lekarz zdecydował o zastosowaniu leczenia przeciwzakrzepowego podczas trwania znieczulenia zewnątrzoponowego lub dokanałowego, należy:

• Zachować szczególną ostrożność
• Często monitorować pacjenta w celu wykrycia wszelkich oznak i objawów uszkodzenia układu nerwowego, takich jak:
  • Ból pleców
  • Zaburzenia czuciowo-motoryczne (drętwienie i osłabienie kończyn dolnych)
  • Zaburzenia czynności jelit i pęcherza
• Odpowiednio przeszkolić personel pielęgniarski w celu wykrywania powyższych objawów
• Poinstruować pacjentów o konieczności niezwłocznego informowania personelu medycznego w przypadku odczuwania któregokolwiek z wymienionych objawów

¹³

Postępowanie w przypadku podejrzenia krwiaka

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek oznak lub objawów sugerujących krwiak nadtwardówkowy lub śródrdzeniowy, należy:

• Przeprowadzić szybką diagnostykę (badania obrazowe)
• Natychmiast włączyć odpowiednie leczenie, w tym:
  • Odbarczenie rdzenia kręgowego (procedura chirurgiczna)
  • Inne niezbędne interwencje neurochirurgiczne

Szybka interwencja jest kluczowa dla zapobieżenia trwałym uszkodzeniom neurologicznym.¹⁴