Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Tikagreloru MSN

Wdrażając leczenie tikagrelorem, należy uwzględnić szereg istotnych czynników, które mogą wpływać na bezpieczeństwo i skuteczność terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje o ryzykach oraz środkach ostrożności, które powinny być zastosowane podczas leczenia tym lekiem przeciwpłytkowym.¹

Ryzyko krwawień

Stosowanie tikagreloru wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Należy starannie zbilansować potencjalne korzyści z zapobiegania zdarzeniom sercowo-naczyniowym z ryzykiem wystąpienia krwawień. Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień z powodu:
  • niedawno przebytych urazów
  • zabiegów chirurgicznych
  • zaburzeń krzepnięcia
  • czynnych lub niedawnych krwawień z przewodu pokarmowego
• Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem urazu
• Pacjenci jednocześnie stosujący leki mogące zwiększać ryzyko krwawień, np.:
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • doustne leki przeciwzakrzepowe
  • leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed przyjęciem tikagreloru

Przeciwwskazania do stosowania tikagreloru obejmują pacjentów z:³

• czynnym, patologicznym krwawieniem
• krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

Modyfikacja terapii przeciwpłytkowej

Wyniki badań klinicznych (TICO i TWILIGHT) z udziałem pacjentów z OZW, u których wykonano zabieg PCI z użyciem stentu uwalniającego lek, wykazały, że odstawienie kwasu acetylosalicylowego (ASA) po 3 miesiącach dwulekowej terapii przeciwpłytkowej (tikagrelor + ASA) i kontynuowanie monoterapii tikagrelorem przez kolejne 9-12 miesięcy zmniejszało ryzyko krwawienia bez zwiększenia ryzyka poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE).⁴

Decyzję o odstawieniu ASA po 3 miesiącach i kontynuacji podawania tikagreloru jako jedynego leku przeciwpłytkowego przez 9 miesięcy u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia należy podjąć na podstawie indywidualnej oceny klinicznej, uwzględniając stosunek ryzyka krwawienia do ryzyka zdarzeń zakrzepowych.⁵

Postępowanie przy krwawieniach

W przypadku wystąpienia krwawień podczas terapii tikagrelorem należy uwzględnić następujące informacje:⁶

• Transfuzja płytek nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru i prawdopodobnie nie przyniesie korzyści klinicznych u pacjentów z krwawieniami.
• Desmopresyna stosowana łącznie z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, dlatego jej skuteczność w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia jest wątpliwa.
• Leczenie wspomagające hemostazę może obejmować:
  • leki przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy)
  • rekombinowany czynnik VIIa

Po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia można ponownie zastosować tikagrelor.⁷

Zabiegi chirurgiczne

Pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby informowali lekarzy i lekarzy stomatologów o stosowaniu tikagreloru przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi oraz przed zastosowaniem jakichkolwiek nowych leków.⁸

Badanie PLATO wykazało, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG), w grupie leczonej tikagrelorem wystąpiło więcej krwawień niż w grupie leczonej klopidogrelem, jeśli stosowanie leku przerwano na jeden dzień przed zabiegiem. Jeśli lek odstawiono na dwa lub więcej dni przed zabiegiem, liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach.⁹

W przypadku planowego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem.¹⁰

Pacjenci po udarze mózgu

Pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu mogą być leczeni tikagrelorem maksymalnie przez 12 miesięcy (dane z badania PLATO).¹¹

Do badania PEGASUS nie włączano pacjentów z zawałem mięśnia sercowego (MI) w wywiadzie i z przebytym niedokrwiennym udarem mózgu. Z uwagi na brak danych, nie zaleca się leczenia tych pacjentów tikagrelorem dłużej niż rok.¹²

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane.¹³

Z uwagi na ograniczone doświadczenia ze stosowaniem tikagreloru u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w tej grupie chorych.¹⁴

Ryzyko bradykardii i zaburzeń przewodzenia

Monitorowanie parametrów EKG w badaniu Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania, w większości bezobjawowych, pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem.¹⁵

Należy zachować szczególną ostrożność stosując tikagrelor u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii:¹⁶

• pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• pacjenci, u których występują omdlenia związane z bradykardią

Dodatkowo należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z produktami leczniczymi wywołującymi bradykardię. W badaniu PLATO nie zaobserwowano jednak klinicznie znaczących działań niepożądanych po jednoczesnym podaniu tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię (beta-adrenolityki – 96%, antagoniści wapnia diltiazem i werapamil – 33%, digoksyna – 4%).¹⁷

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki bradyarytmii i bloków przedsionkowo-komorowych u pacjentów przyjmujących tikagrelor, głównie u osób z OZW, gdzie niedokrwienie serca i stosowane jednocześnie leki obniżające częstość rytmu serca lub wpływające na przewodzenie w sercu są potencjalnymi czynnikami zakłócającymi.¹⁸ W takich przypadkach należy dokładnie ocenić stan kliniczny pacjenta oraz przyjmowane leki jako potencjalne przyczyny przed dostosowaniem leczenia.

Duszność

Pacjenci leczeni tikagrelorem mogą zgłaszać wystąpienie duszności. Najczęściej jest ona łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku.¹⁹

Należy zachować szczególną ostrożność stosując tikagrelor u pacjentów z astmą i/lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) w wywiadzie, ponieważ w tej grupie może dojść do zwiększenia bezwzględnego ryzyka duszności.²⁰

W przypadku gdy pacjent zgłasza:²¹

• nowe incydenty duszności
• wydłużenie czasu trwania dotychczasowej duszności
• pogorszenie objawów duszności

należy przeprowadzić pełną diagnostykę. Jeśli pacjent źle znosi ten stan, należy rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem.

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychania Cheyne’a-Stokesa, u pacjentów przyjmujących tikagrelor. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego, należy rozważyć przeprowadzenie dalszej oceny klinicznej.²²

Funkcja nerek i parametry biochemiczne

Zwiększone stężenie kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może wzrosnąć stężenie kreatyniny we krwi. Mechanizm tego zjawiska nie został dotychczas wyjaśniony.²³

Zaleca się regularne kontrolowanie czynności nerek zgodnie ze stosowaną praktyką kliniczną. U pacjentów z OZW zaleca się dodatkową kontrolę czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem, ze szczególnym uwzględnieniem następujących grup pacjentów:²⁴

• pacjenci w wieku ≥ 75 lat
• pacjenci z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
• pacjenci stosujący leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)

Zwiększone stężenie kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia.²⁵ Należy zachować ostrożność u pacjentów:

• z hiperurykemią w wywiadzie
• z dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie

Jako środek ostrożności odradza się stosowanie tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²⁶

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP). Jest to potencjalnie śmiertelne schorzenie charakteryzujące się:²⁷

• małopłytkowością
• mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• objawami neurologicznymi
• zaburzeniami czynności nerek
• gorączką

TTP wymaga szybkiego leczenia, w tym zastosowania plazmaferezy.

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi (w tym testu HIPA – czynnościowego testu aktywacji płytek indukowanej heparyną) mających na celu zdiagnozowanie małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT).²⁸

Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta. Informacje na temat równoczesnego leczenia tikagrelorem są niezbędne do właściwej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT.²⁹

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.³⁰

Dawkowanie kwasu acetylosalicylowego

Na podstawie zaobserwowanej w badaniu PLATO zależności pomiędzy dawką podtrzymującą kwasu acetylosalicylowego a względną skutecznością tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu, nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (> 300 mg).^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

Przedwczesne przerwanie jakiegokolwiek leczenia przeciwpłytkowego, w tym tikagrelorem, może skutkować zwiększonym ryzykiem:³²

• zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
• zawału mięśnia sercowego (MI)
• udaru mózgu spowodowanego chorobą podstawową

Z tego powodu należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia.