Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Telmidon

Preparat Telmidon, zawierający telmisartan i hydrochlorotiazyd, wymaga szczególnej uwagi w zakresie bezpieczeństwa stosowania. Poniższe informacje zawierają szczegółowe wytyczne dotyczące środków ostrożności, które należy podjąć podczas leczenia pacjentów tym produktem leczniczym.¹

Stosowanie w okresie ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Telmidon u kobiet w ciąży. W przypadku pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy niezwłocznie przerwać i wdrożyć leczenie alternatywne.²

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie Telmidonu jest przeciwwskazane u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ telmisartan jest wydalany głównie z żółcią, co może prowadzić do zmniejszenia klirensu wątrobowego tego związku. Szczególna ostrożność jest wymagana również u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, gdyż nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyczynić się do wystąpienia śpiączki wątrobowej.³

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, stosowanie leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.⁴

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Telmidon jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem tego produktu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki jest ograniczone. U osób z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie:

• Stężenia potasu w surowicy
• Stężenia kreatyniny w surowicy
• Stężenia kwasu moczowego w surowicy

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy pamiętać o możliwości wystąpienia azotemii związanej ze stosowaniem diuretyku tiazydowego.⁵

Hipowolemia wewnątrznaczyniowa

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub niedoborem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie, szczególnie po pierwszej dawce Telmidonu. Takie stany mogą być spowodowane:

• Intensywnym leczeniem moczopędnym
• Ograniczeniem spożycia soli
• Biegunką
• Wymiotami

Przed rozpoczęciem leczenia Telmidonem należy skorygować te zaburzenia.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli zastosowanie takiego leczenia jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu:

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁷

Inne stany z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, np. osoby z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobą nerek (w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej). U tych pacjentów leki wpływające na układ RAA mogą powodować:

• Ostre niedociśnienie
• Hiperazotemię
• Skąpomocz
• W rzadkich przypadkach – ostrą niewydolność nerek

⁸

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Telmidon u tych pacjentów.⁹

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Przy stosowaniu produktu Telmidon, podobnie jak innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze:

• Zwężeniem zastawki aorty
• Zwężeniem zastawki dwudzielnej
• Kardiomiopatią przerostową zawężającą

¹⁰

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Zaburzenia metabolizmu glukozy

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i telmisartanem może wystąpić hipoglikemia. W związku z tym należy monitorować stężenie glukozy we krwi oraz dostosować dawkę insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych w razie potrzeby. Ponadto podczas terapii tiazydem może się ujawnić cukrzyca utajona.¹¹

Wpływ na metabolizm lipidów i kwasu moczowego

Leczenie diuretykami tiazydowymi może powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w Telmidonie wpływ ten jest nieznaczny lub nie występuje. U niektórych pacjentów przyjmujących tiazydy może wystąpić hiperurykemia lub dojść do rozwoju jawnej dny moczanowej.¹²

Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej

U wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, w tym Telmidon, należy okresowo monitorować stężenie elektrolitów w osoczu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak:

• Hipokaliemia
• Hiponatremia
• Zasadowica hipochloremiczna

Objawy sugerujące zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej obejmują:

• Suchość błony śluzowej jamy ustnej
• Wzmożone pragnienie
• Astenię (osłabienie)
• Letarg
• Senność
• Niepokój
• Ból lub kurcze mięśni
• Męczliwość mięśni
• Obniżone ciśnienie tętnicze
• Skąpomocz
• Tachykardię
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty)

¹³

Hipokaliemia

Pomimo ryzyka hipokaliemii związanego ze stosowaniem diuretyków tiazydowych, jednoczesne podawanie telmisartanu może zmniejszać to ryzyko. Szczególnie narażeni na wystąpienie hipokaliemii są pacjenci z:

• Marskością wątroby
• Nasiloną diurezą
• Nieodpowiednią podażą elektrolitów
• Jednocześnie leczeni kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

¹⁴

Hiperkaliemia

Z powodu antagonistycznego działania telmisartanu (składnika Telmidonu) na receptor angiotensyny II (AT1) może wystąpić hiperkaliemia. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• Niewydolność nerek
• Niewydolność serca
• Cukrzycę

Podczas leczenia Telmidonem należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu:

• Leków moczopędnych oszczędzających potas
• Suplementów potasu
• Substytutów soli kuchennej zawierających potas

¹⁵

Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna

Nie ma dowodów na to, aby Telmidon zmniejszał lub zapobiegał hiponatremii wywołanej diuretykami. Niedobór chlorków jest zwykle łagodny i nie wymaga leczenia.¹⁶

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może prowadzić do przemijającego i nieznacznego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy przy braku innych znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Leczenie tiazydami należy przerwać przed wykonaniem badań czynności przytarczyc.¹⁷

Hipomagnezemia

Tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.¹⁸

Inne specjalne ostrzeżenia

Nietolerancja laktozy

Produkt Telmidon zawiera laktozę jednowodną, dlatego nie należy go stosować u pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy lub fruktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy.¹⁹

Różnice etniczne

Telmisartan, podobnie jak inni antagoniści receptora angiotensyny II, jest wyraźnie mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reniny u pacjentów tej rasy z nadciśnieniem.²⁰

Pacjenci z chorobami układu krążenia i układu nerwowego

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z niedokrwieniem serca lub mózgu może spowodować zawał serca lub udar.²¹

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, jednak są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie. Po zastosowaniu diuretyków tiazydowych obserwowano:

• Zaostrzenie lub aktywację tocznia rumieniowatego układowego
• Reakcje nadwrażliwości na światło

W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości na światło zaleca się przerwanie podawania hydrochlorotiazydu. Jeśli ponowne podanie leku jest konieczne, zaleca się ochronę skóry przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.²²

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może wywoływać reakcje idiosynkratyczne, prowadzące do:

• Nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• Ostrej przemijającej krótkowzroczności
• Ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania

Objawami są nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, występujące zwykle w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.

Postępowanie w pierwszej kolejności polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli nie udaje się kontrolować ciśnienia wewnątrzgałkowego, może być konieczne leczenie chirurgiczne lub zachowawcze. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²³

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC), w tym raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC), związane z rosnącym narażeniem na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• Regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
• Działania zapobiegawcze, takie jak ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
• Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ekspozycja jest nieunikniona

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, w razie potrzeby z wykonaniem biopsji i oceną histologiczną. U osób, u których wcześniej występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.²⁴