Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Leczenie rywaroksabanem wymaga stałego nadzoru klinicznego zgodnego z aktualną praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Zastosowanie tego leku wiąże się z szeregiem specyficznych zagrożeń i wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności, które zostały szczegółowo opisane poniżej.¹

Ryzyko krwotoku i monitorowanie pacjentów

Pacjenci leczeni rywaroksabanem wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się szczególną ostrożność podczas stosowania leku. Jeśli wystąpi poważny krwotok, należy natychmiast przerwać leczenie rywaroksabanem.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych, w tym:

• krwawienia z nosa
• krwawienia z dziąseł
• krwawienia z przewodu pokarmowego
• krwawienia z układu moczowo-płciowego (w tym nieprawidłowe krwawienia z pochwy lub nadmierne krwawienia miesiączkowe)

Częściej obserwowano również niedokrwistość. W związku z tym, oprócz odpowiedniego nadzoru klinicznego, zaleca się wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny i hematokrytu, które mogą być przydatne w wykrywaniu utajonego krwawienia oraz określania ilościowego znaczenia klinicznego jawnego krwawienia.³

Pacjenci z grup podwyższonego ryzyka krwawienia wymagają szczególnej uwagi i obserwacji pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia oraz niedokrwistości. W każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy aktywnie poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Chociaż leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek, to w wyjątkowych sytuacjach oznaczenie stężenia rywaroksabanu przy użyciu skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocne w podejmowaniu decyzji klinicznych, np. w przypadku przedawkowania lub pilnego zabiegu chirurgicznego.⁵

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Dane dotyczące stosowania rywaroksabanu u dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego są ograniczone. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia rywaroksabanem należy dokładnie ocenić ryzyko krwawienia u tych pacjentów.⁶

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, którzy niedawno przeszli przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie przeprowadzono badań dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak jest danych potwierdzających, że lek ten zapewnia odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie rywaroksabanem nie jest zalecane u tych osób.⁷

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim (DOAC), takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie i zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), ponieważ leczenie DOAC może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych w porównaniu do terapii antagonistami witaminy K.⁸

Pacjenci z zatorowością płucną o niestabilnym stanie hemodynamicznym

Ze względu na brak potwierdzenia bezpieczeństwa i skuteczności, rywaroksaban nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej.⁹

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Powikłanie to może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie innych produktów wpływających na hemostazę

Pacjenci muszą być regularnie monitorowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych, takich jak:

• Drętwienie lub osłabienie nóg
• Zaburzenia czynnościowe jelit
• Zaburzenia czynnościowe pęcherza moczowego

W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie. Przed wykonaniem zabiegu w obrębie centralnego układu nerwowego lekarz powinien dokładnie ocenić stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe.¹⁰

Brak jest doświadczenia klinicznego w stosowaniu dawki 20 mg rywaroksabanu w takich sytuacjach. W celu zmniejszenia potencjalnego ryzyka krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku.¹¹

Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego bądź nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe. Dokładny czas wystąpienia odpowiednio słabego działania przeciwzakrzepowego u poszczególnych pacjentów nie jest jednak znany i należy go rozważyć pod kątem pilności zabiegu diagnostycznego.¹²

Na podstawie ogólnej charakterystyki farmakokinetycznej rywaroksabanu, cewnik zewnątrzoponowy można usunąć po upływie co najmniej dwukrotności okresu półtrwania leku od ostatniego podania, czyli:

• co najmniej 18 godzin u młodych dorosłych pacjentów
• co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku

Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać nie wcześniej niż 6 godzin po usunięciu cewnika. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu.¹³

Nie są dostępne dane dotyczące czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci w czasie stosowania rywaroksabanu. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć zastosowanie krótko działającego pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego.¹⁴

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy (o ile jest to możliwe i na podstawie oceny klinicznej lekarza) przerwać stosowanie rywaroksabanu w dawce 20 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją.¹⁵

W sytuacji gdy nie jest możliwe opóźnienie zabiegu, należy dokonać oceny zwiększonego ryzyka krwawienia w odniesieniu do pilności interwencji. Ponowne stosowanie rywaroksabanu należy rozpocząć jak najszybciej po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem że:

• Sytuacja kliniczna pacjenta na to pozwala
• Osiągnięta została właściwa hemostaza (zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego)

¹⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy mieć na uwadze, że wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku u pacjentów przyjmujących rywaroksaban.¹⁷

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano przypadki poważnych reakcji skórnych związanych z jego stosowaniem, w tym:

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS (reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi)

Ryzyko wystąpienia tych działań niepożądanych jest prawdopodobnie największe na początku terapii – większość przypadków odnotowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Należy przerwać stosowanie rywaroksabanu natychmiast po wystąpieniu:

• Pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy)
• Jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych

¹⁸

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Rivaroxaban Bayer zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.¹⁹

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”.²⁰