Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Regiocit jest roztworem do hemofiltracji zawierającym sodu cytrynian (5,29 g/l) oraz sodu chlorek (5,03 g/l), przeznaczonym wyłącznie do stosowania w pozaustrojowej terapii nerkozastępczej (CRRT). Ze względu na zawartość cytrynianu, produkt wymaga szczególnych środków ostrożności oraz regularnego monitorowania stanu pacjenta podczas leczenia. ¹

Podstawowe zasady dotyczące stosowania produktu

Regiocit nie jest przeznaczony do stosowania w bezpośrednim wlewie dożylnym. Produkt należy stosować wyłącznie w rozcieńczeniu przed filtrem, z odpowiednim sprzętem do pozaustrojowej terapii nerkozastępczej, który jest dostosowany do stosowania jonów cytrynianowych jako środka przeciwzakrzepowego. ²

Roztwór można ogrzać do temperatury 37°C w celu zwiększenia komfortu pacjenta, jednak należy to wykonać wyłącznie przy użyciu suchego źródła ciepła. Nie należy ogrzewać roztworu w wodzie ani w kuchence mikrofalowej, gdyż mogłoby to spowodować uraz lub dyskomfort pacjenta. ³

Przed podaniem należy wizualnie sprawdzić roztwór pod kątem obecności cząstek stałych oraz zmiany zabarwienia. Stosować tylko wtedy, gdy roztwór jest przezroczysty, a spaw nienaruszony. Należy używać roztworu wyłącznie wówczas, gdy opakowanie zewnętrzne i worek z roztworem nie są uszkodzone. Użycie zanieczyszczonego roztworu może spowodować posocznicę i wstrząs. ⁴

Monitoring stanu pacjenta podczas leczenia

Ze względu na skład produktu leczniczego Regiocit, stężenie wodorowęglanów w innych roztworach stosowanych w ramach terapii musi być odpowiednio dobrane. Należy ściśle monitorować następujące parametry przed rozpoczęciem zabiegu i w jego trakcie: ⁵

• Stan hemodynamiczny pacjenta ⁶
• Bilans płynów ⁷
• Poziom glukozy ⁸
• Równowaga elektrolitowa i kwasowo-zasadowa ⁹

Szczególnie istotne jest monitorowanie stężenia elektrolitów: ¹⁰

• Sodu – aby zapobiec hiponatremii, która może wystąpić podczas CRRT ¹¹
• Magnezu – produkt Regiocit nie zawiera magnezu, co może prowadzić do hipomagnezemii z powodu utraty tego elektrolitu do płynu odprowadzanego w CRRT ¹²
• Potasu – Regiocit nie zawiera potasu, więc jego stężenie w surowicy musi być monitorowane przed i podczas CRRT ¹³
• Fosforanów – konieczne jest monitorowanie ich stężenia i uzupełnianie w razie niedoboru ¹⁴
• Wapnia – szczególne znaczenie ma kontrola wapnia zjonizowanego i całkowitego ¹⁵

Kilka razy dziennie należy oceniać stężenie tych substancji we krwi oraz zapotrzebowanie pacjenta, z uwzględnieniem kontroli podaży płynu infuzyjnego i wszystkich płynów usuwanych z organizmu. W razie niedoborów, konieczne może być zastosowanie dodatkowego wlewu elektrolitów. ¹⁶

Należy zwrócić szczególną uwagę na monitorowanie glukozy, ponieważ Regiocit nie zawiera glukozy, a jego podawanie może prowadzić do hipoglikemii. ¹⁷

Ryzyko nagromadzenia cytrynianu

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby wymagają szczególnej uwagi ze względu na ryzyko nagromadzenia cytrynianu spowodowane osłabieniem jego metabolizmu. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z: ¹⁸

• Marskością wątroby ¹⁹
• Ostrą niewydolnością wątroby ²⁰
• Stanem wstrząsu ²¹

W przypadku stosowania u tych pacjentów hemofiltracji z cytrynianem zaleca się częstsze kontrole pod kątem gromadzenia cytrynianu. Jeśli cytrynian nie jest metabolizowany w wątrobie i mięśniach szkieletowych, nie wytwarza się wodorowęglan i może dojść do gromadzenia cytrynianu, co prowadzi do kwasicy metabolicznej i hipokalcemii z niedoborem wapnia zjonizowanego. ²²

Nagromadzenie cytrynianu można wykryć, monitorując stężenie wapnia zjonizowanego, wapnia całkowitego i wodorowęglanów we krwi. Charakterystycznym wskaźnikiem nagromadzenia cytrynianu jest wzrost stosunku stężenia wapnia całkowitego do wapnia zjonizowanego we krwi. ²³

W przypadku wzrostu stosunku wapnia całkowitego do jonów wapnia powyżej 2,3 należy zmniejszyć szybkość podawania lub przerwać podawanie buforu cytrynianowego. Aby skorygować kwasicę metaboliczną, należy uzupełnić wodorowęglan. Można kontynuować ciągłą terapię nerkozastępczą (CRRT) bez antykoagulacji lub rozważyć zastosowanie innych metod antykoagulacji. ²⁴

Zaburzenia homeostazy wapnia

Hipokalcemia układowa (niskie stężenie wapnia zjonizowanego) może być skutkiem dwóch różnych mechanizmów: ²⁵

• Niewystarczające uzupełnienie utraty wapnia spowodowanej cytrynianem podawanym przez filtr (niskie stężenie wapnia zjonizowanego i wapnia całkowitego) – wymaga regulacji szybkości przepływu roztworu wapnia stosowanego w ramach suplementacji ²⁶
• Nagromadzenie cytrynianu w wyniku osłabienia metabolizmu w wątrobie i mięśniach (wysoki stosunek stężenia wapnia całkowitego do wapnia zjonizowanego) – wymaga częściowej zamiany lub całkowitej wymiany produktu leczniczego Regiocit na płyn substytucyjny bez cytrynianu (ciągła hemofiltracja żylno-żylna) lub jednoczesnego zaprzestania podawania albo zmniejszenia szybkości przepływu produktu Regiocit i zwiększenia szybkości przepływu dializatu w celu skuteczniejszego usuwania cytrynianu (ciągła hemodiafiltracja żylno-żylna) ²⁷

Hiperkalcemia układowa może być spowodowana: ²⁸

• Nadmierną perfuzją płynu substytucyjnego zawierającego wapń – może prowadzić do wzrostu stężenia wapnia całkowitego i wapnia zjonizowanego, co wymaga zmniejszenia szybkości przepływu roztworu wapnia ²⁹
• Wysokim stężeniem wapnia całkowitego z wysokim stosunkiem stężenia wapnia całkowitego do wapnia zjonizowanego – może być skutkiem nagromadzenia cytrynianu wapnia w związku ze zbyt dużą szybkością przepływu cytrynianu lub niemożnością metabolizowania wystarczających ilości cytrynianu. W takiej sytuacji należy przerwać lub ograniczyć podawanie cytrynianu we wlewie. ³⁰

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

Kwasica metaboliczna

Do nagromadzenia cytrynianu może dość w przypadku niedostatecznego metabolizmu kwasu cytrynowego w wątrobie i mięśniach szkieletowych, co może nastąpić w przypadku marskości wątroby lub ostrej niewydolności wątroby. W wyniku odkładania się kwasu cytrynowego rozwija się kwasica metaboliczna. U tych pacjentów zwiększa się również typowa luka anionowa, co stanowi odzwierciedlenie wzrostu stężenia jonów cytrynianowych. W większości przypadków gromadzi się także mleczan. ³¹

Kwasica metaboliczna wynikająca z niemożności metabolizmu kwasu cytrynowego może być wcześnie rozpoznana na podstawie rutynowych kontroli parametrów metabolicznych. Jeżeli dojdzie do nagromadzenia cytrynianu i (lub) rozwinięcia się lub pogłębienia kwasicy metabolicznej podczas terapii produktem leczniczym Regiocit, może być niezbędne zmniejszenie szybkości wlewu lub jego przerwanie. ³²

Zasadowica metaboliczna

Zasadowica metaboliczna może wystąpić, kiedy szybkość netto podawania cytrynianu przekroczy wartość niezbędną do utrzymania równowagi kwasowo-zasadowej. Niektórzy pacjenci tolerują dużą szybkość podawania cytrynianu we wlewie i wymagają takiej szybkości wlewu w celu utrzymania stężenia wapnia zjonizowanego w krążeniu pozaustrojowym w żądanym zakresie. ³³

Dodatkowy wodorowęglan sodu (lub źródło buforu) zawarty w płynach CRRT lub w innych płynach podawanych podczas terapii może zwiększyć ryzyko zasadowicy metabolicznej. ³⁴

Stan ten można wyrównać poprzez: ³⁵

• Zmniejszenie szybkości przepływu krwi, co umożliwia zmniejszenie szybkości podawania pacjentowi cytrynianu we wlewie ³⁶
• Zwiększenie szybkości przepływu dializatu, co pozwala utrzymać odpowiednią dawkę CRRT ³⁷
• Podawanie we wlewie 0,9% roztworu chlorku sodu za filtrem ³⁸
• Zmiana składu roztworu CRRT ³⁹

Do nagromadzenia cytrynianu i rozwoju zasadowicy metabolicznej z hipokalcemią może także dość w przypadku, gdy pacjent otrzyma w dużej objętości produkty krwiopochodne zawierające cytrynian, a dawka CRRT jest zbyt niska. ⁴⁰

Należy regularnie monitorować stężenie wapnia we krwi u pacjentów z zasadowicą metaboliczną, gdyż ten stan zwiększa możliwość wystąpienia hipokalcemii. ⁴¹

Nieodpowiedni wlew cytrynianu

Nieodpowiedni wlew zbyt dużych ilości cytrynianu (patrz także punkt 4.9 ChPL) powoduje ostrą hipokalcemię i zasadowicę metaboliczną oraz może prowadzić do wystąpienia u pacjenta powikłań neurologicznych oraz kardiologicznych. Leczenie polega na przerwaniu podawania cytrynianu i podaniu wapnia we wlewie. ⁴²

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby metabolizm cytrynianu (do wodorowęglanu) może być zmniejszony, czego wynikiem będzie nagromadzenie się cytrynianu. W przypadku stosowania produktu Regiocit u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (np. ≤12 w skali Childa-Pugha) ważne jest częste monitorowanie pH, elektrolitów, stosunku wapnia całkowitego do zjonizowanego i układowego wapnia zjonizowanego, w celu uniknięcia zaburzeń równowagi elektrolitowej i (lub) równowagi kwasowo-zasadowej. ⁴³

Produktu Regiocit nie należy stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. ⁴⁴

Stan hemodynamiczny i równowaga płynów

Stan hemodynamiczny pacjenta i równowagę płynów należy monitorować podczas całego zabiegu. ⁴⁵

W przypadku hiperwolemii można: ⁴⁶

• Zwiększyć szybkość netto ultrafiltracji przepisaną dla urządzenia do CRRT ⁴⁷
• Zmniejszyć szybkość podawania roztworów innych niż płyn substytucyjny i (lub) dializat ⁴⁸

W przypadku hipowolemii można: ⁴⁹

• Zmniejszyć szybkość netto ultrafiltracji przepisaną dla urządzenia do CRRT ⁵⁰
• Zwiększyć szybkość podawania roztworów innych niż płyn substytucyjny i (lub) dializat ⁵¹

Dodatkowe środki ostrożności

Hypoosmolarność/Hipotoniczność: Regiocit jest hipoosmolarny/hipotoniczny w porównaniu ze standardowymi płynami substytucyjnymi do CRRT i należy zachować ostrożność podając go pacjentom z pourazowym uszkodzeniem mózgu, obrzękiem mózgu lub zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. ⁵²

Należy ściśle przestrzegać instrukcji użycia. Nieprawidłowe stosowanie portów dostępowych lub innych urządzeń do ograniczania przepływu płynu może prowadzić do nieprawidłowej utraty masy ciała pacjenta oraz powodować alarmy urządzenia. Kontynuowanie leczenia bez usunięcia przyczyn ww. zdarzeń może powodować obrażenia ciała lub zgon pacjenta. ⁵³

Przed podaniem płynów dializacyjnych przeznaczonych do zabiegu CRRT wraz z płynami niestosowanymi w zabiegu CRRT należy dokonać wnikliwej oceny możliwych następstw. ⁵⁴