Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Perindopril + Amlodipine Teva Pharmaceuticals

Poniższe ostrzeżenia dotyczą poszczególnych substancji czynnych oraz produktu złożonego zawierającego peryndopryl i amlodypinę. Znajomość tych informacji jest niezbędna dla zapewnienia bezpiecznego stosowania leku u pacjentów z różnymi współistniejącymi schorzeniami i czynnikami ryzyka.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Podczas leczenia inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko zgłaszano występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii i wymaga natychmiastowego przerwania stosowania leku oraz obserwacji pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. W przypadkach gdy obrzęk obejmuje jedynie twarz i wargi, objawy zazwyczaj ustępują samoistnie, jednak można zastosować leki przeciwhistaminowe dla złagodzenia dolegliwości.²

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy obejmujący język, głośnię lub krtań, który może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i zakończyć się zgonem. W takich przypadkach należy niezwłocznie wdrożyć leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub podtrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostać pod ścisłą kontrolą medyczną do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE, może istnieć zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas stosowania peryndoprylu.⁴

Obserwowano również rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami bądź bez tych objawów). W niektórych przypadkach objawy nie były poprzedzone obrzękiem twarzy, a aktywność esterazy C1 pozostawała prawidłowa. Obrzęk naczynioruchowy jelit diagnozowano przy pomocy tomografii komputerowej, ultrasonografii lub podczas zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po zaprzestaniu stosowania inhibitora ACE. Należy uwzględnić możliwość wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jelit w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.⁵

Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z niektórymi lekami może znacząco zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego:

• Sakubitryl z walsartanem – jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane z powodu znacznie zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.⁶
• Racekadotryl, inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyna – jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich). U pacjentów przyjmujących inhibitor ACE należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami.⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas zabiegów medycznych

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE stwierdzano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych w następujących sytuacjach:

• Podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu – obserwowano rzadkie, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸
• Podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) – u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE występowały pojedyncze przypadki przedłużających się reakcji rzekomoanafilaktycznych, zagrażających życiu. Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z alergią podczas odczulania i należy ich unikać u pacjentów poddawanych immunoterapii jadem owadów. Jeśli konieczne jest stosowanie zarówno inhibitora ACE, jak i leczenia odczulającego, reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przynajmniej na 24 godziny przed zabiegiem.⁹

Powikłania hematologiczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE donoszono o występowaniu neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez dodatkowych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• kolagenozą naczyń
• leczonych lekami immunosupresyjnymi
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• u pacjentów, u których występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie, zwłaszcza gdy istniało wcześniej zaburzenie czynności nerek¹⁰

U tych pacjentów mogą rozwinąć się ciężkie zakażenia, które czasami są oporne na intensywną antybiotykoterapię. Podczas leczenia peryndoprylem zaleca się okresowe oznaczanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹¹

Stosowanie w ciąży

Inhibitorów ACE nie należy rozpoczynać stosować podczas ciąży. Jeśli terapia inhibitorem ACE nie jest uznana za konieczną, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli właściwe, wdrożyć inne leczenie przeciwnadciśnieniowe.¹²

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, natomiast jest bardziej prawdopodobne u pacjentów:

• ze współistniejącym niedoborem płynów (np. w wyniku leczenia moczopędnego, stosowania diety z ograniczeniem soli)
• poddawanych dializoterapii
• z biegunką lub wymiotami
• z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym¹³

U pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka objawowego niedociśnienia, podczas stosowania skojarzenia peryndoprylu z amlodypiną należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek i stężenie potasu w surowicy krwi.¹⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.¹⁵

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć w pozycji na wznak oraz, w razie konieczności, podać 9 mg/ml (0,9%) roztwór chlorku sodu we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które zazwyczaj można prowadzić bez trudności po uzupełnieniu objętości płynów i zwiększeniu ciśnienia tętniczego.¹⁶

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, podawanie peryndoprylu może spowodować dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego. Ten spodziewany efekt zwykle nie wymaga przerwania leczenia, ale w przypadku wystąpienia objawowego niedociśnienia może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.¹⁷

Zwężenie zastawek serca

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w wyniku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁸

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) zaleca się oddzielne dostosowanie dawki poszczególnych składników. Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u pacjentów z niewydolnością nerek.¹⁹

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, zaobserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. Jeśli jednocześnie występuje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.²⁰

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których wcześniej nie występowała choroba naczyniowo-nerkowa, nastąpiło zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, szczególnie podczas jednoczesnego stosowania peryndoprylu i leku moczopędnego. Zjawisko to ma zwykle niewielkie nasilenie i jest przemijające, a prawdopodobieństwo jego wystąpienia jest większe u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub peryndoprylu.²¹

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE dochodzi do wystąpienia zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby oraz (czasami) zgonu. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze wyjaśniony. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze.²²

Różnice etniczne

Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²³

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE.²⁴

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujących znieczulenie środkami powodującymi niedociśnienie, skojarzenie peryndoprylu z amlodypiną może blokować tworzenie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dobę przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W razie wystąpienia niedociśnienia spowodowanego tym mechanizmem, można je wyrównać przez zwiększenie objętości płynów.²⁵

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Hiperkaliemia może jednak wystąpić u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

• zaburzeniami czynności nerek
• przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas
• przyjmujących diuretyki (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd)
• przyjmujących inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol)
• leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny²⁶

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁷

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca podawania inhibitora ACE, ze względu na możliwość zmiany wrażliwości na insulinę i odpowiedzi glikemicznej.²⁸

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak danych dotyczących stosowania peryndoprylu u pacjentów, którym niedawno przeszczepiono nerkę.²⁹

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.³⁰

Stabilna choroba niedokrwienna serca

W przypadku wystąpienia, podczas pierwszego miesiąca leczenia peryndoprylem, epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od jego nasilenia), przed kontynuowaniem leczenia należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.³¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie tych leków.³²

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.³³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁴

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem środków ostrożności. W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA) zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z grupą placebo.³⁵

Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁶

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z niewydolnością wątroby. Nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie pacjentów. Z tego względu stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki.³⁷

U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby może być wymagane stopniowe zwiększanie dawki oraz zapewnienie uważnej kontroli.³⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększenie dawki leku u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych i zmienioną farmakokinetykę leku w tej grupie wiekowej.³⁹

Przełom nadciśnieniowy

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym, dlatego należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku w tej sytuacji klinicznej.⁴⁰