Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Paroksetyna, jako selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), może wchodzić w liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi. Interakcje te mogą wynikać zarówno z jej wpływu na układ serotoninergiczny, jak i zdolności do hamowania enzymów metabolizujących leki, w szczególności izoenzymu CYP2D6 cytochromu P450. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis najważniejszych interakcji paroksetyny z innymi grupami leków.¹

Leki serotoninergiczne i zespół serotoninowy

Jednoczesne stosowanie paroksetyny i innych leków serotoninergicznych może prowadzić do występowania działań związanych z 5-HT, w tym zespołu serotoninowego. W związku z tym zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności oraz ścisłą kontrolę kliniczną podczas skojarzonego leczenia paroksetyną z lekami wpływającymi na układ serotoninergiczny.²

Do leków serotoninergicznych, których jednoczesne stosowanie z paroksetyną wymaga szczególnej uwagi, należą:

• L-tryptofan – aminokwas będący prekursorem serotoniny
• Tryptany – stosowane w leczeniu migreny
• Opioidy – w szczególności buprenorfina i tramadol
• Linezolid – antybiotyk o działaniu hamującym monoaminooksydazę
• Chlorek metylotioniny (błękit metylenowy) – stosowany w leczeniu methemoglobinemii
• Inne SSRI – inne leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny
• Lit – stosowany w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej
• Petydyna – opioidowy lek przeciwbólowy
• Preparaty z ziela dziurawca (Hypericum perforatum) – stosowane w leczeniu łagodnych do umiarkowanych stanów depresyjnych

Należy zachować szczególną ostrożność również przy stosowaniu fentanylu w znieczuleniu ogólnym oraz w leczeniu przewlekłego bólu ze względu na możliwe interakcje serotoninergiczne.³

Jednoczesne stosowanie paroksetyny i inhibitorów MAO (monoaminooksydazy) jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, który może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta.⁴

Interakcje z pimozydem

W badaniach farmakologicznych wykazano, że jednoczesne podawanie paroksetyny (60 mg) z pojedynczą dawką pimozydu (2 mg) powodowało znaczący wzrost stężenia pimozydu w osoczu, średnio o 2,5 raza. Mechanizm tej interakcji jest związany z hamującym wpływem paroksetyny na izoenzym CYP2D6, który odpowiada za metabolizm pimozydu.⁵

Ze względu na wąski przedział terapeutyczny pimozydu oraz jego znany wpływ na wydłużenie odstępu QT, co może prowadzić do poważnych zaburzeń rytmu serca, jednoczesne stosowanie pimozydu z paroksetyną jest bezwzględnie przeciwwskazane.⁶

Wpływ na enzymy metabolizujące leki

Metabolizm i farmakokinetyka paroksetyny mogą być istotnie modyfikowane przez leki wpływające na aktywność enzymów metabolizujących leki. Należy to uwzględnić przy planowaniu terapii skojarzonej.⁷

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania paroksetyny z lekiem hamującym aktywność enzymów metabolizujących, należy zastosować paroksetynę w dawkach z dolnej granicy zalecanego zakresu dawkowania. Pozwoli to zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z potencjalnym wzrostem stężenia paroksetyny w osoczu.⁸

Natomiast przy jednoczesnym stosowaniu paroksetyny z lekami indukującymi enzymy metabolizujące (np. karbamazepiną, ryfampicyną, fenobarbitalem, fenytoiną) lub z fosamprenawirem/rytonawirem, nie jest konieczne dostosowanie początkowej dawki paroksetyny. Jednak wszelkie późniejsze modyfikacje dawkowania (po włączeniu lub zaprzestaniu stosowania leku indukującego enzymy) powinny być dokonywane na podstawie oceny klinicznej, biorąc pod uwagę tolerancję i skuteczność leczenia.⁹

Związki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Paroksetyna, podobnie jak inne leki z grupy SSRI, może zmniejszać aktywność cholinestrazy osoczowej. W efekcie może dochodzić do wydłużenia bloku nerwowo-mięśniowego wywołanego przez miwakurium i suksametonium. Ten efekt należy uwzględnić szczególnie w przypadku procedur chirurgicznych, podczas których stosowane są środki zwiotczające mięśnie.¹⁰

Interakcje z fosamprenawirem/rytonawirem

Badania farmakologiczne wykazały, że jednoczesne podawanie fosamprenawiru/rytonawiru (700/100 mg dwa razy dziennie) z paroksetyną (20 mg na dobę) przez okres 10 dni powodowało znaczące zmniejszenie stężenia paroksetyny w osoczu (o około 55%). Warto zauważyć, że stężenia fosamprenawiru/rytonawiru w osoczu podczas jednoczesnego podawania z paroksetyną pozostawały na poziomie zbliżonym do wartości referencyjnych, co wskazuje na brak istotnego wpływu paroksetyny na metabolizm fosamprenawiru/rytonawiru.¹¹

Należy zaznaczyć, że brak jest danych dotyczących długotrwałego (powyżej 10 dni) skojarzonego stosowania paroksetyny z fosamprenawirem i rytonawirem. W przypadku konieczności długotrwałego stosowania takiego połączenia należy zachować szczególną ostrożność i monitorować skuteczność leczenia paroksetyną.¹²

Interakcje z procyklidyną

Obserwowano, że codzienne podawanie paroksetyny powoduje znaczący wzrost stężenia procyklidyny w osoczu. Mechanizm tej interakcji jest prawdopodobnie związany z hamowaniem metabolizmu procyklidyny przez paroksetynę. W przypadku pojawienia się objawów przeciwcholinergicznych u pacjentów przyjmujących jednocześnie paroksetynę i procyklidynę, zaleca się zmniejszenie dawki procyklidyny.¹³

Interakcje z lekami przeciwdrgawkowymi

Dotychczasowe badania sugerują, że jednoczesne stosowanie paroksetyny z lekami przeciwdrgawkowymi takimi jak karbamazepina, fenytoina czy walproinian sodu u pacjentów z padaczką nie wywiera istotnego wpływu na profil farmakokinetyczny i farmakodynamiczny tych leków. Oznacza to, że w większości przypadków nie ma konieczności modyfikacji dawkowania leków przeciwdrgawkowych przy jednoczesnym stosowaniu paroksetyny.¹⁴

Siła hamowania CYP2D6 przez paroksetynę

Paroksetyna, podobnie jak inne leki przeciwdepresyjne, w tym inne SSRI, wykazuje działanie hamujące aktywność izoenzymu CYP2D6 wątrobowego cytochromu P450. Hamowanie CYP2D6 może prowadzić do wzrostu stężenia w osoczu innych, jednocześnie stosowanych leków metabolizowanych przez ten enzym.¹⁵

Do leków, których metabolizm może być zaburzony przez paroksetynę, należą:

• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – w tym klomipramina, nortryptylina i dezypramina
• Neuroleptyki z grupy pochodnych fenotiazyny – takie jak perfenazyna i tiorydazyna
• Rysperydon – atypowy lek przeciwpsychotyczny
• Atomoksetyna – stosowana w leczeniu ADHD
• Leki antyarytmiczne klasy Ic – w tym propafenon i flekainid
• Metoprolol – beta-adrenolityk

Należy podkreślić, że nie zaleca się stosowania paroksetyny jednocześnie z metoprololem podawanym z powodu niewydolności serca, ze względu na wąski indeks terapeutyczny metoprololu w tym wskazaniu.¹⁶

Interakcje z tamoksyfenem

W literaturze naukowej opisywano interakcje farmakokinetyczne pomiędzy inhibitorami CYP2D6 (w tym paroksetyną) a tamoksyfenem. Wykazano, że jednoczesne stosowanie tych leków powoduje zmniejszenie o 65-75% stężenia w osoczu endoksyfenu, który jest jednym z najbardziej aktywnych metabolitów tamoksyfenu. W niektórych badaniach klinicznych obserwowano zmniejszoną skuteczność tamoksyfenu, gdy był on stosowany jednocześnie z niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI.¹⁷

Z uwagi na potencjalne ryzyko zmniejszenia skuteczności tamoksyfenu, który jest stosowany w leczeniu raka piersi, należy w miarę możliwości unikać jednoczesnego stosowania tamoksyfenu z silnymi inhibitorami CYP2D6, w tym z paroksetyną.¹⁸

Interakcje paroksetyny z alkoholem

Podobnie jak w przypadku innych leków psychotropowych, pacjentom przyjmującym paroksetynę należy bezwzględnie odradzać spożywanie alkoholu. Alkohol może nasilać działanie sedatywne paroksetyny, a także zwiększać ryzyko wystąpienia innych działań niepożądanych, w tym zaburzeń koncentracji i koordynacji ruchowej.¹⁹

Jednoczesne spożywanie alkoholu i przyjmowanie paroksetyny może prowadzić do:

• Nasilenia działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy
• Zwiększonego ryzyka zaburzeń psychomotorycznych
• Pogorszenia zdolności prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługi urządzeń w ruchu
• Nasilenia objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego
• Potencjalnego zmniejszenia skuteczności terapeutycznej paroksetyny

Należy poinformować pacjenta o konieczności całkowitego powstrzymania się od spożywania alkoholu podczas terapii paroksetyną, ze względu na ryzyko nieprzewidywalnych i potencjalnie niebezpiecznych interakcji.

Doustne leki przeciwkrzepliwe

Między paroksetyną a doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi może dochodzić do istotnych interakcji farmakodynamicznych. Jednoczesne stosowanie paroksetyny i doustnych antykoagulantów może prowadzić do nasilenia działania przeciwkrzepliwego i w konsekwencji do zwiększenia ryzyka krwawienia. Z tego względu paroksetynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe, a także monitorować parametry krzepnięcia (INR) w przypadku rozpoczynania, modyfikacji dawki lub zakończenia terapii paroksetyną.²⁰

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy i inne leki przeciwpłytkowe

Paroksetyna może wchodzić w interakcje farmakodynamiczne z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) oraz kwasem acetylosalicylowym. Jednoczesne stosowanie paroksetyny z tymi lekami może prowadzić do zwiększenia ryzyka krwawienia, szczególnie z przewodu pokarmowego.²¹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących jednocześnie paroksetynę (lub inne leki z grupy SSRI) oraz:

• Doustne leki przeciwzakrzepowe
• Produkty lecznicze wpływające na czynność płytek krwi
• Leki zwiększające ryzyko krwawienia, takie jak:
  • Atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. klozapina)
  • Fenotiazyny
  • Większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
  • Kwas acetylosalicylowy
  • NLPZ
  • Inhibitory COX-2

Szczególną ostrożność należy również zachować u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie lub stanami predysponującymi do wystąpienia krwawienia (np. trombocytopenia, zaburzenia krzepnięcia).²²

Interakcje z prawastatyną

W badaniach klinicznych zaobserwowano interakcje pomiędzy paroksetyną a prawastatyną. Wyniki wskazują, że jednoczesne podawanie tych leków może prowadzić do wzrostu stężenia glukozy we krwi. Z tego względu pacjenci z cukrzycą, którzy stosują zarówno paroksetynę jak i prawastatynę, mogą wymagać dostosowania dawek doustnych leków przeciwcukrzycowych i/lub insuliny w celu utrzymania prawidłowej kontroli glikemii.²³

Tabela interakcji paroksetyny z innymi lekami