Specjalne ostrzeżenia
Noxap

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Noxap

Noxap (800 ppm mol/mol, gaz medyczny, sprężony) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na specyfikę tlenku azotu jako substancji aktywnej. Personel medyczny powinien być świadomy potencjalnych zagrożeń związanych z jego stosowaniem oraz procedur zapewniających bezpieczeństwo zarówno pacjentom, jak i pracownikom służby zdrowia.¹

Środki ostrożności mające na celu uniknięcie narażenia podczas leczenia wziewnego

W celu zapewnienia bezpieczeństwa podczas prowadzenia terapii Noxap należy wdrożyć następujące środki ostrożności:²

• Zainstalowanie układów do usuwania gazu na respiratorach – umożliwi to wychwytywanie gazu wydychanego przez pacjenta³
• Regularne pobieranie próbek powietrza podczas szkolenia personelu terapeutycznego w zakresie prowadzenia leczenia wziewnego z użyciem NO⁴
• Wyposażenie personelu w przenośne urządzenia alarmowe ostrzegające przed wzrostem stężenia NO lub NO₂ powyżej dopuszczalnych limitów narażenia zgodnych z przepisami BHP⁵

Zapobieganie przypadkowemu opróżnieniu butli z gazem

Spontaniczny wyciek tlenku azotu z butli gazowej jest zjawiskiem niezwykle rzadkim dzięki rygorystycznej kontroli jakości podczas procesu napełniania. Przypadkowe uwolnienie gazu może nastąpić przy upadku butli powodującym uszkodzenie zaworu, jednakże jest to sytuacja wyjątkowa. Wszystkie butle z gazem oraz ich zawory muszą spełniać wymogi normy EN 962 dotyczącej ochrony i testów zaworów butli gazowych.⁶

Aby uniknąć przypadkowego uwolnienia gazu, należy zastosować następujące środki bezpieczeństwa:

• Utrzymywanie butli gazowych w bezpiecznej, pionowej pozycji z zapewnieniem pewnego zamocowania, aby zapobiec ich upadkowi lub wywróceniu⁷
• Zachowanie szczególnej ostrożności podczas obchodzenia się z butlami – unikanie gwałtownego wstrząsania oraz upuszczania⁸
• Transport butli gazowych wyłącznie przy użyciu odpowiedniego sprzętu i pojazdów o typie i rozmiarze dostosowanym do tego celu⁹

Postępowanie w przypadku przypadkowego wycieku gazu

W sytuacji przypadkowego uwolnienia gazowego NO, wyciek można rozpoznać po charakterystycznym pomarańczowo-brązowym kolorze oraz ostrym, słodkim, metalicznym zapachu. W takim przypadku zaleca się natychmiastową ewakuację wszystkich osób z pomieszczenia oraz otwarcie okien w celu przewietrzenia.¹⁰

Dodatkowe zalecenia zapobiegawcze:

• Instalacja wentylatora w szafkach i zamkniętych magazynach, usuwającego gaz bezpośrednio na zewnątrz, co pozwala utrzymać ujemne ciśnienie w obszarze przechowywania butli gazowych¹¹
• Wdrożenie systemu ciągłego monitorowania stężeń NO i N₂ w zamkniętych pomieszczeniach do przechowywania butli gazowych z NO oraz w pomieszczeniach do prowadzenia leczenia z użyciem gazu, w celu wczesnego ostrzeżenia pracowników w przypadku przypadkowego uwolnienia gazu¹²

Należy pamiętać, że azot gazowy może zastąpić powietrze w pomieszczeniu i obniżyć poziom tlenu, co stanowi dodatkowe zagrożenie.¹³

Szkolenia personelu przed podaniem produktu

Przed rozpoczęciem stosowania systemu do podawania tlenku azotu, wyspecjalizowane placówki i zespoły medyczne powinny przejść odpowiednie szkolenie z zakresu standardowych procedur postępowania.¹⁴

Szkolenia personelu szpitalnego powinny obejmować przede wszystkim następujące zagadnienia:¹⁵

• Konfiguracja systemu – prawidłowa metoda konfiguracji systemu do podawania gazu, systemu wspomagania oddychania i podłączania butli z produktem leczniczym Noxap¹⁶
• Aspekty eksploatacyjne, w tym:¹⁷
  • Sprawdzanie listy kontrolnej przed użyciem (zestaw czynności do wykonania bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu u każdego pacjenta w celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania systemu i oczyszczenia go z NO₂)¹⁸
  • Konfiguracja aparatu do podawania tlenku azotu o odpowiednim stężeniu¹⁹
  • Konfiguracja systemu alarmowego dla przekroczenia maksymalnych i minimalnych stężeń w sprzęcie do monitorowania NO, NO₂ i O₂²⁰
  • Stosowanie rezerwowego, ręcznego systemu podawania gazu²¹
  • Prawidłowe procedury wymiany butli z gazem i oczyszczania systemu²²
  • Rozpoznawanie i reagowanie na alarmy związane z awarią²³
  • Kalibracja sprzętu do monitorowania stężenia NO, NO₂ i O₂²⁴
  • Przeprowadzanie comiesięcznych badań sprawności systemu²⁵

Ocena odpowiedzi na leczenie

Istotnym aspektem terapii tlenkiem azotu jest monitorowanie odpowiedzi pacjenta na leczenie. Podczas stosowania Noxap u noworodków powyżej 34. tygodnia wieku ciążowego z hipoksyjną niewydolnością oddechową związaną z klinicznymi lub echokardiograficznymi oznakami nadciśnienia płucnego, pewna część pacjentów nie reaguje na terapię wziewnym NO. Brak odpowiedzi na leczenie stwierdza się w 30-45% przypadków, w zależności od wcześniej ustalonych kryteriów klinicznych. ^{34. tygodnia wieku ciążowego z hipoksyjną niewydolnością oddechową związaną z klinicznymi lub echokardiograficznymi oznakami nadciśnienia płucnego pewna część pacjentów nie odpowiedziała na leczenie wziewnym NO. Brak odpowiedzi na leczenie stwierdza się w 30–45% przypadków, zależnie od ustanowionych wcześniej kryteriów klinicznych odpowiedzi na leczenie.”>26}

Standardowe wskaźniki odpowiedzi na leczenie obejmują:

• Wzrost wskaźnika natlenienia o co najmniej 20%, lub
• Obniżenie ciśnienia w tętnicy płucnej o co najmniej 20%²⁷

Należy zauważyć, że u noworodków z zespołem aspiracji smółki obserwuje się gorszą odpowiedź w postaci wzrostu natlenienia. Ponadto, badania kliniczne nie wykazały skuteczności inhalacji NO u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową.²⁸

Postępowanie w przypadku niedostatecznej odpowiedzi na leczenie

Jeśli odpowiedź kliniczna zostanie uznana za niedostateczną po 4-6 godzinach podawania produktu leczniczego Noxap, należy rozważyć następujące możliwości:²⁹

1. Przy pogarszającym się stanie pacjenta lub braku poprawy zgodnej z określonymi wcześniej kryteriami, należy rozpatrzyć zastosowanie leczenia ratunkowego, np. ECMO (pozaustrojowe utlenowanie krwi), jeśli jest wskazane i możliwe. Utrzymujący się wysoki poziom wskaźnika natlenienia (>20) lub gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (A-a O₂ >600) po 4 godzinach od rozpoczęcia inhalacji NO wskazuje na pilną konieczność rozpoczęcia terapii ECMO. ^{20) lub gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (A-a O2 > 600) po 4 godzinach od rozpoczęcia inhalacji NO wskazuje na pilną konieczność rozpoczęcia terapii ECMO.”>30}
2. W przypadku braku odpowiedzi na podawanie produktu leczniczego Noxap leczenie należy wstrzymać, jednak wymaga to stopniowego odstawiania, a nie nagłego przerwania terapii. Nagłe odstawienie mogłoby spowodować wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP) i/lub pogorszenie parametrów natlenienia krwi (PaO₂). Takie powikłania mogą wystąpić nawet u noworodków niewykazujących jednoznacznej odpowiedzi na leczenie Noxap.³¹

W przypadku pacjentów transportowanych do innego szpitala należy bezwzględnie zagwarantować zaopatrzenie w tlenek azotu na czas transportu, aby uniknąć pogorszenia stanu pacjenta wskutek nagłego przerwania leczenia produktem Noxap.³²

Monitorowanie czynności komór serca

W przypadku ubytków w przegrodach między przedsionkami lub komorami serca, inhalacja produktu leczniczego Noxap może nasilać przeciek lewo-prawy z powodu rozszerzającego naczynia krwionośne płuc działania tlenku azotu.³³

Nasilenie przepływu krwi przez płuca u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca może prowadzić do niewydolności serca i obrzęku płuc. W tej sytuacji istotne jest uważne monitorowanie rzutu serca, ciśnienia w lewym przedsionku lub ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej. Z tego względu zaleca się, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne ośrodkowych parametrów hemodynamicznych.³⁴

Monitorowanie hemostazy

Badania na zwierzętach wykazały, że NO może wpływać na hemostazę poprzez wydłużenie czasu krwawienia. Należy jednak podkreślić, że dane uzyskane w badaniach przeprowadzonych u ludzi dorosłych zaprzeczyły tym ustaleniom, a w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną przeprowadzonych u noworodków nie stwierdzono zwiększenia ryzyka powikłań krwotocznych.³⁵

Zaleca się monitorowanie czasu krwawienia w trakcie leczenia produktem leczniczym Noxap przez okres minimum 24 godzin u pacjentów z:³⁶

• Nieprawidłowościami dotyczącymi liczebności lub czynności płytek krwi
• Niedoborami czynników krzepnięcia
• Pacjentów poddawanych leczeniu przeciwzakrzepowemu