Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania moksyfloksacyny

Przed zastosowaniem moksyfloksacyny u pacjenta należy dokładnie ocenić stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka, szczególnie w przypadku leczenia zakażeń o lekkim przebiegu. Należy unikać stosowania moksyfloksacyny u pacjentów, u których wcześniej występowały ciężkie działania niepożądane związane z pochodnymi chinolonów lub fluorochinolonów. Leczenie tych pacjentów należy rozpoczynać tylko przy braku alternatywnych metod terapeutycznych i po starannej ocenie bilansu korzyści i ryzyka.¹

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i ryzyko wydłużenia odstępu QTc

Moksyfloksacyna powoduje wydłużenie odstępu QTc w elektrokardiogramie (średnio o 6 ms ± 26 ms, co stanowi 1,4% w porównaniu z wartością początkową). Kobiety oraz osoby w podeszłym wieku mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na leki wydłużające odstęp QTc ze względu na fizjologicznie dłuższy odstęp QTc u kobiet. U tych grup pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas terapii.²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania moksyfloksacyny u pacjentów z czynnikami predysponującymi do wystąpienia zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza u osób z:

• Ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego
• Wydłużonym odstępem QT
• Zaburzeniami elektrolitowymi, szczególnie hipokaliemią

W powyższych przypadkach istnieje zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym groźnych dla życia zaburzeń typu torsade de pointes oraz zatrzymania akcji serca.³

Nie należy przekraczać zalecanej dawki leku, ponieważ wydłużenie odstępu QT może zwiększać się wraz ze wzrostem stężenia moksyfloksacyny w surowicy. W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca podczas terapii należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać badanie EKG.⁴

Nadwrażliwość i reakcje alergiczne

Po zastosowaniu fluorochinolonów, w tym moksyfloksacyny, mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne już po podaniu pierwszej dawki. Reakcje anafilaktyczne mogą postępować do zagrażającego życiu wstrząsu. W przypadku wystąpienia objawów ciężkiej nadwrażliwości należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny i wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwwstrząsowe.⁵

Zaburzenia czynności wątroby

Podczas stosowania moksyfloksacyny odnotowano przypadki piorunującego zapalenia wątroby, które może prowadzić do niewydolności wątroby, w tym przypadki zakończone zgonem. Pacjentów należy poinformować o konieczności kontaktu z lekarzem przed przyjęciem kolejnej dawki leku, jeżeli wystąpią objawy takie jak:

• Szybko postępująca astenia (osłabienie) połączona z żółtaczką
• Ciemne zabarwienie moczu
• Skłonność do krwawień
• Encefalopatia wątrobowa

W przypadku wystąpienia objawów zaburzenia czynności wątroby należy wykonać odpowiednie badania laboratoryjne.⁶

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

Podczas stosowania moksyfloksacyny zgłaszano ciężkie niepożądane reakcje skórne (SCAR), w tym:

• Toksyczno-rozpływną martwicę naskórka (TEN, zespół Lyella)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP)

Reakcje te mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Pacjentów należy poinformować o objawach ciężkich reakcji skórnych i monitorować ich stan. W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny i rozważyć alternatywne leczenie. Po wystąpieniu ciężkiej reakcji skórnej nie można ponownie wdrażać leczenia moksyfloksacyną.⁷

Pacjenci ze skłonnościami do drgawek

Chinolony, w tym moksyfloksacyna, mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania moksyfloksacyny u pacjentów z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego lub z innymi czynnikami ryzyka, które mogą predysponować do wystąpienia napadów drgawkowych. W przypadku wystąpienia drgawek należy przerwać stosowanie moksyfloksacyny i wdrożyć odpowiednie postępowanie przeciwdrgawkowe.⁸

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony notowano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, która może prowadzić do parestezji, niedoczulicy, zaburzeń czucia lub osłabienia. Pacjenci leczeni moksyfloksacyną powinni zostać poinformowani o konieczności zgłoszenia lekarzowi objawów neuropatii, takich jak:

• Ból
• Uczucie palenia
• Mrowienie
• Drętwienie
• Osłabienie

Wczesne rozpoznanie pozwala zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych stanów.⁹

Reakcje psychiczne

Podczas stosowania chinolonów, w tym moksyfloksacyny, mogą wystąpić reakcje psychiczne nawet po podaniu pierwszej dawki. W bardzo rzadkich przypadkach depresja lub reakcje psychotyczne mogą prowadzić do myśli samobójczych i zachowań autoagresywnych, takich jak próby samobójcze. Jeśli u pacjenta wystąpią takie reakcje, należy przerwać leczenie moksyfloksacyną i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie.¹⁰

Biegunka związana z leczeniem antybiotykiem i zapalenie jelita grubego

Podczas stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, w tym moksyfloksacyny, opisywano przypadki biegunki związanej z leczeniem antybiotykiem (AAD) oraz zapalenia jelita grubego związanego z leczeniem antybiotykiem (AAC), w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego i biegunkę wywołaną przez Clostridium difficile. Nasilenie tych powikłań może wahać się od lekkiej biegunki do zakończonego zgonem zapalenia jelita grubego. Istotne jest rozważenie tego rozpoznania u pacjentów, u których w trakcie lub po zakończeniu leczenia moksyfloksacyną wystąpiła ciężka biegunka.

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia AAD lub AAC należy:

• Przerwać stosowanie moksyfloksacyny
• Natychmiast rozpocząć odpowiednie leczenie
• Zastosować odpowiednie metody kontroli zakażenia

U pacjentów z ciężką biegunką przeciwwskazane jest stosowanie leków hamujących perystaltykę jelit.¹¹

Pacjenci z miastenią

Moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią ze względu na możliwość zaostrzenia objawów tej choroby.¹²

Zapalenie lub zerwanie ścięgna

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia chinolonami i fluorochinolonami. Przypadki takie odnotowywano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu leczenia. Ryzyko to jest zwiększone w następujących grupach pacjentów:

• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci po przeszczepach narządów miąższowych
• Pacjenci jednocześnie leczeni kortykosteroidami

Należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów z moksyfloksacyną. W przypadku pierwszych objawów zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie moksyfloksacyną, rozważyć alternatywną terapię oraz wdrożyć odpowiednie leczenie chorej kończyny (np. unieruchomienie). W razie wystąpienia objawów choroby ścięgien nie należy stosować kortykosteroidów.¹³

Tętniak aorty i rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów zwiększa ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, a także niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.¹⁴

Fluorochinolony, w tym moksyfloksacyna, należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z:

Dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawek serca

Wcześniej rozpoznanym tętniakiem aorty i/lub jej rozwarstwieniem lub chorobą zastawki serca

Innymi czynnikami ryzyka predysponującymi do wystąpienia:

• Zarówno tętniaka i rozwarstwienia aorty, jak i niedomykalności zastawki serca (np. zaburzenia tkanki łącznej jak zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
• Tętniaka i rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, miażdżyca, zespół Sjögrena)
• Niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)

Należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami.¹⁵

Pacjentów należy pouczyć, aby natychmiast zgłosili się do oddziału ratunkowego w przypadku wystąpienia:

• Nagłego bólu brzucha
• Bólu pleców
• Bólu w klatce piersiowej

Ponadto należy poinformować pacjentów o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się po pomoc medyczną w przypadku:

• Ostrych duszności
• Pojawienia się kołatania serca
• Obrzęku jamy brzusznej
• Obrzęku kończyn dolnych

¹⁶

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie, jeśli nie są oni w stanie przyjmować odpowiedniej ilości płynów, ponieważ odwodnienie może zwiększać ryzyko niewydolności nerek.¹⁷

Zaburzenia widzenia

W przypadku pogorszenia widzenia lub innych objawów ocznych należy natychmiast skonsultować się z okulistą.¹⁸

Zaburzenia stężenia glukozy we krwi

Podobnie jak w przypadku innych fluorochinolonów, podczas stosowania moksyfloksacyny obserwowano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemię jak i hiperglikemię. Dysglikemia występowała głównie u pacjentów w podeszłym wieku z cukrzycą, leczonych jednocześnie doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sulfonylomocznika) lub insuliną. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie glikemii.¹⁹

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości na światło

Chinolony mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości na światło. Badania wykazały, że ryzyko nadwrażliwości na światło podczas stosowania moksyfloksacyny jest względnie mniejsze niż przy innych chinolonach. Mimo to pacjentom należy zalecić unikanie naświetlania promieniami UV oraz długotrwałego i/lub intensywnego nasłonecznienia ciała podczas terapii moksyfloksacyną.²⁰

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci ze stwierdzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub niedoborem tego enzymu w wywiadzie rodzinnym są podatni na reakcje hemolityczne podczas leczenia chinolonami. Dlatego moksyfloksacynę należy stosować u tych pacjentów z zachowaniem szczególnej ostrożności.²¹

Zapalenie narządów miednicy mniejszej

U pacjentek z powikłanym zapaleniem narządów miednicy mniejszej (np. związanym z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniem w miednicy mniejszej), które mogą wymagać leczenia dożylnego, nie zaleca się stosowania moksyfloksacyny w postaci doustnej. Zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez szczep Neisseria gonorrhoeae oporny na fluorochinolony. W przypadku podejrzenia zakażenia szczepem Neisseria gonorrhoeae opornym na moksyfloksacynę, należy zastosować leczenie empiryczne moksyfloksacyną w skojarzeniu z innym odpowiednim antybiotykiem (np. cefalosporyną). Jeśli po trzech dniach terapii nie obserwuje się poprawy klinicznej, należy zweryfikować dotychczasowe leczenie.²²

Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich

Nie ustalono skuteczności klinicznej moksyfloksacyny podawanej dożylnie w leczeniu ciężkich zakażeń, takich jak:

• Zakażenia ran oparzeniowych
• Zapalenie powięzi
• Stopa cukrzycowa z zapaleniem kości i szpiku

²³

Interferencja z testami biologicznymi

Leczenie moksyfloksacyną może zakłócać testy wykrywające Mycobacterium spp. w hodowli poprzez zahamowanie wzrostu mykobakterii, co prowadzi do fałszywie ujemnych wyników w próbkach od pacjentów przyjmujących moksyfloksacynę.²⁴

Zakażenia wywołane przez gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA)

Nie zaleca się stosowania moksyfloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych przez MRSA (meticillin-resistant Staphylococcus aureus). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakażenia wywołanego przez MRSA należy wdrożyć leczenie odpowiednim antybiotykiem.²⁵

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się przez miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych wpływających na różne, czasami liczne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i zmysły). W przypadku wystąpienia pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny. Pacjentom należy zalecić kontakt z lekarzem prowadzącym w celu uzyskania porady.²⁶

Dzieci i młodzież

Stosowanie moksyfloksacyny u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat jest przeciwwskazane ze względu na niepożądany wpływ na chrząstki u niedojrzałych zwierząt obserwowany w badaniach przedklinicznych.²⁷