wyrostek sutkowaty
Wyrostek sutkowaty (łac. processus mastoideus) to wypukła struktura kostna znajdująca się w tylno-dolnej części kości skroniowej czaszki. Stanowi miejsce przyczepu kilku mięśni, w tym mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, który uczestniczy w obracaniu i przechylaniu głowy.
Wewnątrz wyrostka sutkowatego znajdują się komórki powietrzne (cellulae mastoideae), które łączą się z jamą bębenkową ucha środkowego przez jamę sutkową (antrum mastoideum). Ta pneumatyzacja rozwija się po urodzeniu i osiąga pełną dojrzałość około 5-7 roku życia.
Wyrostek sutkowaty ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ może być miejscem rozwoju zapalenia (mastoiditis) jako powikłanie nieleczonego lub niewłaściwie leczonego ostrego zapalenia ucha środkowego. Zapalenie wyrostka sutkowatego wymaga pilnej interwencji, gdyż ze względu na bliskie sąsiedztwo z mózgiem, zatokami żylnymi i nerwem twarzowym, infekcja może prowadzić do poważnych powikłań wewnątrzczaszkowych.
W praktyce medycznej wyrostek sutkowaty stanowi ważny punkt orientacyjny podczas zabiegów otochirurgicznych, takich jak mastoidektomia, oraz w diagnostyce radiologicznej chorób ucha i podstawy czaszki.
Powiązane wpisy
- Leksykon chorób i schorzeń
Cholesteatoma – Diagnostyka i diagnoza
Cholesteatoma to łagodny, ale potencjalnie niebezpieczny rozrost nabłonka płaskiego i złogów keratyny w uchu środkowym i wyrostku sutkowatym, który wymaga wczesnej diagnostyki i leczenia operacyjnego. Diagnostyka opiera się na szczegółowym wywiadzie, badaniu otoskopowym (w tym wideo-otoskopii i endoskopii), oraz badaniach audiologicznych, takich jak audiometria tonalna i tympanometria, które najczęściej wykazują niedosłuch przewodzeniowy. Kluczową rolę odgrywają badania obrazowe: wysokorozdzielcza tomografia komputerowa (HRCT) kości skroniowej pozwala na ocenę ubytków kostnych i rozległości zmiany, natomiast rezonans magnetyczny (MR) z sekwencjami dyfuzyjnymi (zwłaszcza non-EPI DWI i PROPELLER DWI) umożliwia różnicowanie cholesteatoma od innych zmian oraz wykrywanie nawrotów i powikłań, takich jak zapalenie opon mózgowych czy ropień. W badaniu TK typowe cechy to obecność nieprzepuszczalnej tkanki miękkiej, erozja kosteczek słuchowych i poszerzenie aditus ad antrum.
audiometria tonalna, badanie histopatologiczne, błona bębenkowa, cholesteatoma, elektronystagmografia, kanał półkolisty boczny, kieszonka retrakcyjna, nabłonek płaski, niedosłuch odbiorczy, niedosłuch przewodzeniowy, otoskopia, perforacja błony bębenkowej, porażenie nerwu twarzowego, przetoka błędnikowa, przewlekła infekcja ucha środkowego, rezonans magnetyczny, ropień mózgu, sekwencja dyfuzyjna, słuchowe potencjały wywołane, tomografia komputerowa, tympanometria, ucho środkowe, wyrostek sutkowaty, zakrzepica zatoki esowatej, zapalenie opon mózgowych - Leksykon chorób i schorzeń
Cholesteatoma – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Cholesteatoma to łagodny, ale ekspansywny rozrost nabłonka płaskiego i keratyny w uchu środkowym, który może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak utrata słuchu, zawroty głowy czy paraliż mięśni twarzy. Diagnostyka opiera się na badaniu otolaryngologicznym, audiometrii oraz obrazowaniu (RTG i TK wyrostka sutkowatego) w celu oceny zakresu zmian i uszkodzeń. Leczenie jest przede wszystkim chirurgiczne, obejmujące mastoidektomię i tympanoplastykę, często w dwóch etapach, z celem całkowitego usunięcia zmiany, eliminacji infekcji i zachowania lub rekonstrukcji słuchu. Przed operacją stosuje się antybiotyki miejscowe i doustne oraz dokładne oczyszczenie ucha w celu kontroli infekcji. Operacja trwa zwykle 2-3 godziny, wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, a pacjent może być wypisany tego samego dnia lub po krótkim pobycie szpitalnym.
5-fluorouracyl, antybiotyki miejscowe, audiometria, błona bębenkowa, cholesteatoma, dysfunkcja trąbki Eustachiusza, implant ślimakowy, keratyna, krople do uszu, mastoidektomia, nabłonek płaski, nerw twarzowy, otolaryngolog, porażenie nerwu twarzowego, przewlekłe zapalenie ucha, retrakcja błony bębenkowej, tomografia komputerowa, tympanoplastyka, tympanotomia, ucho środkowe, utrata słuchu, wyrostek sutkowaty, zapalenie ucha środkowego, zapalenie wyrostka sutkowatego, zawroty głowy - Leksykon chorób i schorzeń
Zapalenie ucha środkowego – Leczenie
Zapalenie ucha środkowego (otitis media) to infekcja przestrzeni za błoną bębenkową, często samoistnie ustępująca w ciągu 3-5 dni u około 80% pacjentów, zwłaszcza dzieci. Podejście terapeutyczne zależy od wieku, nasilenia objawów i ryzyka powikłań. U dzieci powyżej 2 lat z łagodnymi objawami i bez wysokiej gorączki (poniżej 39°C) zaleca się obserwację przez 48-72 godziny przed podaniem antybiotyków, co ogranicza ich nadużywanie i rozwój oporności. Podstawą leczenia jest kontrola bólu za pomocą paracetamolu lub ibuprofenu, ciepłych lub zimnych kompresów oraz miejscowych kropli znieczulających, jeśli błona bębenkowa jest nienaruszona. Antybiotykoterapia jest wskazana u niemowląt poniżej 6 miesięcy, dzieci z ciężkim przebiegiem, obustronnym zapaleniem ucha środkowego poniżej 2 lat, pacjentów z wyciekiem z ucha, obniżoną odpornością lub gdy objawy nie ustępują po 48-72 godzinach obserwacji.
adenoidektomia, amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, antybiotyk, antybiotykoterapia, błona bębenkowa, cefalosporyny, dreny wentylacyjne, ibuprofen, infekcja ucha środkowego, kotrimoksazol, krople do uszu, leczenie profilaktyczne, leczenie przeciwbólowe, mastoidektomia, migdałek gardłowy, nadużywanie antybiotyków, nawracające zapalenie ucha środkowego, niedosłuch, oporność bakterii, ostre zapalenie ucha środkowego, paracetamol, perforacja błony bębenkowej, pneumokok, postępowanie wyczekujące, przewlekłe zapalenie ucha środkowego, trąbka słuchowa, tympanoplastyka, tympanostomia, wyciek z ucha, wyrostek sutkowaty, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, zapalenie ucha środkowego, zapalenie wyrostka sutkowatego - Leksykon chorób i schorzeń
Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy – Zapobieganie i profilaktyka
Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (BPPV) stanowią 20-30% przypadków zawrotów głowy o etiologii przedsionkowej. Standardem leczenia są manewry repozycyjne otolitów, przede wszystkim manewr Epleya (CRP), mające na celu przemieszczenie otokonii z kanałów półkolistych do przedsionka. W profilaktyce nawrotów zaleca się regularne wykonywanie ćwiczeń repozycyjnych, rehabilitację przedsionkową oraz naukę samodzielnego wykonywania manewrów w warunkach domowych. Po manewrach repozycyjnych wskazane jest spanie w pozycji półwzniesionej pod kątem 45° przez 2 noce, utrzymywanie głowy w pozycji wyprostowanej przez 48 godzin oraz unikanie gwałtownych ruchów i spania na stronie objawowej przez 2-3 noce. Suplementacja witaminy D3 (400 IU) wraz z węglanem wapnia (500 mg dwa razy dziennie) u pacjentów z niedoborem może zmniejszać ryzyko nawrotów, co wiąże się z poprawą metabolizmu wapnia i stabilizacją otolitów w uchu wewnętrznym.
fizjoterapia, kanał półkolisty, kompensacja przedsionkowa, kwas alfa-liponowy, łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy, leki hamujące czynność przedsionka, manewr Epleya, niedobór witaminy D, otokonie, procedura repozycjonowania kanałów, rehabilitacja przedsionkowa, suplementacja witaminy D3, ucho wewnętrzne, układ przedsionkowy, węglan wapnia, wyrostek sutkowaty, zawroty głowy pochodzenia obwodowego - Leksykon chorób i schorzeń
Cholesteatoma – Rokowania, prognozy i postęp choroby
Przewidywanie przebiegu i wyników leczenia kolesteatomy opiera się na systemach klasyfikacji takich jak Potsic i STAMCO, z których ten drugi wykazuje lepszą wartość prognostyczną w przewidywaniu nawrotów choroby. Metaanaliza obejmująca 259 pacjentów nie potwierdziła istotnej różnicy w ryzyku choroby resztkowej pomiędzy stopniami klasyfikacji Potsica, natomiast klasyfikacja STAMCO okazała się najlepszym predyktorem nawrotu kolesteatomy w badaniach ośrodka referencyjnego. Stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania istotnie wpływa na rokowanie – wczesne stadium i brak wcześniejszych operacji korelują z lepszymi wynikami słuchowymi i skutecznym usunięciem kolesteatomy, podczas gdy nawroty wymagają często bardziej rozległych zabiegów, takich jak tympanomastoidektomia, z gorszymi perspektywami odzyskania słuchu.
- Leksykon chorób i schorzeń
Mastoiditis – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Mastoiditis to poważne bakteryjne zapalenie wyrostka sutkowatego kości skroniowej, najczęściej będące powikłaniem ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ). Choroba może przebiegać w formie ostrej lub przewlekłej i niesie ryzyko powikłań takich jak utrata słuchu, porażenie nerwu twarzowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy ropień mózgu. Leczenie opiera się na antybiotykoterapii, zwykle cefalosporynami III generacji (np. ceftriakson) podawanymi dożylnie przez 2-4 tygodnie, z możliwością przejścia na doustne po poprawie stanu klinicznego. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej (mastoidektomia, miringotomia, założenie drenika wentylacyjnego) są zaawansowane zmiany, brak poprawy po 24-48 godzinach leczenia dożylnego lub powikłania wewnątrzczaszkowe. Opieka pielęgniarska obejmuje monitorowanie parametrów życiowych, ocenę bólu i objawów infekcji, prawidłowe podawanie leków oraz przygotowanie pacjenta do zabiegów i opiekę pooperacyjną, w tym uniesienie głowy łóżka o co najmniej 30 stopni i ochronę ucha przed wodą przez około 2 tygodnie.
antybiotyk dożylny, błona bębenkowa, cefalosporyna trzeciej generacji, ciśnienie tętnicze, drenik wentylacyjny, infekcja bakteryjna, kortykosteroid, lek przeciwgorączkowy, mastoidektomia, mastoiditis, niedosłuch czuciowo-nerwowy, ośrodkowy układ nerwowy, ostre zapalenie ucha środkowego, OZUŚ, perlak, porażenie nerwu twarzowego, posocznica, przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego, ropień mózgu, szczepionka przeciwko pneumokokom, sztywność karku, szumy uszne, tympanostomia, uszkodzenie nerwu twarzowego, utrata słuchu, wyrostek sutkowaty, zaburzenie równowagi, zakażenie pneumokokowe, zakażenie wewnątrzczaszkowe, zakrzepica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zawroty głowy - Leksykon chorób i schorzeń
Mastoiditis – Objawy
Mastoiditis to poważne zakażenie wyrostka sutkowatego, najczęściej będące powikłaniem nieleczonego lub nieodpowiednio leczonego ostrego zapalenia ucha środkowego. Objawy pojawiają się zwykle 2-6 dni po zapaleniu ucha i obejmują pulsujący ból za uchem, obrzęk, zaczerwienienie, odstające ucho, gorączkę, ropny wyciek z ucha oraz postępującą utratę słuchu. Choroba przechodzi przez stadia od przekrwienia błony śluzowej, przez wysięk ropny i martwicę kości, aż do tworzenia się jam ropni i rozprzestrzeniania się zakażenia. Klasyfikacja kliniczna wyróżnia ostre mastoiditis z zapaleniem okostnej, mastoiditis zlewne, maskowane (podostre) oraz przewlekłe, często związane z perlakowym zapaleniem ucha środkowego. U dzieci objawy mogą być mniej specyficzne, obejmując drażliwość, płaczliwość, pociąganie za ucho i utratę apetytu, co utrudnia wczesne rozpoznanie. Nieleczone mastoiditis może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak zapalenie błędnika, porażenie nerwu twarzowego, ropnie (Bezolda, podokostnowy, nadtwardówkowy, mózgu), zakrzepowe zapalenie zatok żylnych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz posocznica.
dezorientacja, martwica kości, mastoidektomia, mastoiditis, ostre zapalenie kości, otalgia, otorrhea, papilledema, podwójne widzenie, pogorszenie słuchu, porażenie nerwu twarzowego, posocznica, przekrwienie błony śluzowej, ropień Bezolda, ropień mózgu, ropień nadtwardówkowy, ropień podokostnowy, splątanie, stan zapalny, sztywność karku, wyrostek sutkowaty, zaczerwienienie, zapalenie błędnika, zapalenie okostnej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie ucha środkowego, zawroty głowy - Leksykon chorób i schorzeń
Cholesteatoma – Zapobieganie i profilaktyka
Cholesteatoma to agresywnie rosnąca, nienowotworowa zmiana ucha środkowego, której wczesne rozpoznanie i leczenie są kluczowe dla zapobiegania powikłaniom, takim jak utrata słuchu czy uszkodzenie nerwu twarzowego. Profilaktyka opiera się na skutecznym leczeniu przewlekłych infekcji ucha oraz dysfunkcji trąbki Eustachiusza, w tym stosowaniu drenów tympanostomijnych (PE) w celu utrzymania prawidłowej wentylacji ucha środkowego i zapobiegania tworzeniu się kieszeni retrakcyjnych błony bębenkowej. Istotne jest także unikanie perforacji błony bębenkowej poprzez ochronę przed urazami i infekcjami, a w przypadku perforacji – szybka interwencja chirurgiczna. Leczenie chorób podstawowych, takich jak alergie czy refluks, które mogą wpływać na funkcję trąbki Eustachiusza, również zmniejsza ryzyko rozwoju cholesteatomy. Regularne badania otologiczne, audiologiczne i obrazowe są niezbędne do monitorowania pacjentów z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego i wczesnego wykrywania nawrotów choroby.
badanie audiologiczne, błona bębenkowa, cholesteatoma, dren tympanostomijny, dysfunkcja trąbki Eustachiusza, erozja podstawy czaszki, hiperkeratoza, kosteczka słuchowa, laryngolog, nerw twarzowy, ochronnik słuchu, otolog, perforacja błony bębenkowej, przewlekła infekcja ucha, przewlekłe zapalenie ucha środkowego, przewód słuchowy, refluks kwasu żołądkowego, ucho środkowe, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, wyrostek sutkowaty, zapalenie ucha zewnętrznego, zatyczka do uszu - Leksykon chorób i schorzeń
Pęknięta błona bębenkowa (perforacja błony bębenkowej) – Diagnostyka i diagnoza
Perforacja błony bębenkowej stanowi otwór lub rozdarcie w cienkiej tkance oddzielającej przewód słuchowy zewnętrzny od ucha środkowego, co może prowadzić do powikłań takich jak infekcje ucha środkowego czy utrata słuchu. Diagnostyka opiera się przede wszystkim na badaniu otoskopowym, które umożliwia bezpośrednią wizualizację uszkodzenia, a w przypadku małych perforacji stosuje się otomikroskopię dla lepszej oceny. Uzupełnieniem są badania audiometryczne, w tym audiometria tonalna, tympanometria oraz testy stroikowe, które pozwalają ocenić stopień i charakter utraty słuchu. W razie potrzeby wykonuje się badania laboratoryjne wydzieliny z ucha oraz badania obrazowe (RTG wyrostka sutkowatego, TK), szczególnie przy podejrzeniu poważniejszych urazów lub infekcji.
audiometria tonalna, badanie audiometryczne, badanie otoskopowe, infekcja bakteryjna, infekcja ucha środkowego, kosteczki słuchowe, łańcuch kosteczek słuchowych, leczenie przeciwbakteryjne, mikroskop otologiczny, ostre zapalenie ucha środkowego, otolaryngolog, otoskop, perforacja błony bębenkowej, posiew, szumy uszne, tomografia komputerowa, tympanometria, ubytek słuchu przewodzeniowy, uraz akustyczny, uszkodzenie ucha wewnętrznego, utrata słuchu, vertigo, wyrostek sutkowaty, zaburzenie przedsionkowe, zawroty głowy - Leksykon chorób i schorzeń
Cholesteatoma – Leczenie
Cholesteatoma to patologiczny rozrost skóry w uchu środkowym za błoną bębenkową, który pomimo łagodnego charakteru prowadzi do destrukcji struktur kostnych i nerwowych oraz poważnych powikłań, takich jak trwała utrata słuchu, uszkodzenie nerwu twarzowego, zapalenie opon mózgowych czy ropień mózgu. Podstawą leczenia jest chirurgia, głównie tympanoplastyka z mastoidektomią, z wyborem techniki (canal wall up lub canal wall down) dostosowanym do rozległości choroby i stanu pacjenta. Operacja trwa zwykle 2-3 godziny, wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym i ma na celu całkowite usunięcie cholesteatomu, eliminację zakażenia oraz, jeśli to możliwe, poprawę słuchu. Leczenie zachowawcze, obejmujące miejscowe i ogólne antybiotyki oraz dokładne czyszczenie ucha, jest zarezerwowane dla pacjentów z przeciwwskazaniami do operacji lub jako terapia wstępna, jednak nie eliminuje samego rozrostu. Pooperacyjna kontrola jest kluczowa, zwłaszcza przy technice CWD, gdzie konieczne są dożywotnie wizyty kontrolne i oczyszczanie jamy pooperacyjnej. Odsetek nawrotów wynosi od 5 do 40%, zależnie od techniki i rozległości choroby.
5-fluorouracyl, antybiotykoterapia, audiologia, błona bębenkowa, cholesteatoma, endoskopowa chirurgia ucha, kostki słuchowe, krople do uszu, leczenie zachowawcze, mastoidektomia, mikroskop operacyjny, montelukast, nerw twarzowy, otolaryngolog, otorrhea, perforacja błony bębenkowej, przewód słuchowy zewnętrzny, rezonans magnetyczny, ropień mózgu, tomografia komputerowa, torbiel skórna, ucho środkowe, uszkodzenie nerwu twarzowego, wyrostek sutkowaty, zaburzenia równowagi, zaburzenia smaku, zapalenie opon mózgowych, zawroty głowy - Leksykon chorób i schorzeń
Mastoiditis – Zapobieganie i profilaktyka
Mastoiditis, czyli zapalenie wyrostka sutkowatego kości skroniowej, jest powikłaniem ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ), które obecnie dzięki wczesnej diagnostyce i terapii antybiotykowej występuje rzadziej niż przed erą antybiotyków. Profilaktyka pierwotna koncentruje się na zapobieganiu OZUŚ, głównie poprzez szczepienia przeciwko pneumokokom (np. Prevnar 13) oraz grypie, które zmniejszają częstość infekcji ucha środkowego. Istotne są także działania higieniczne, takie jak częste mycie rąk, unikanie kontaktu z chorymi na infekcje górnych dróg oddechowych oraz eliminacja ekspozycji na dym tytoniowy. U niemowląt zaleca się karmienie piersią przez pierwsze 6-12 miesięcy życia, prawidłowe pozycjonowanie podczas karmienia butelką oraz ograniczenie używania smoczków, co zmniejsza ryzyko infekcji. Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci poniżej 2. roku życia, osoby z obniżoną odpornością oraz pacjentów z nawracającym zapaleniem ucha środkowego lub niepełną pneumatyzacją wyrostka sutkowatego.
antybiotyk szerokowidmowy, antybiotykoterapia, dreny wentylacyjne, dym tytoniowy, dysfunkcja trąbki słuchowej, implant ślimakowy, infekcja górnych dróg oddechowych, krople zakwaszające, mastoidektomia, mastoiditis, myryngotomia, ostre zapalenie ucha środkowego, perlak, porażenie nerwu twarzowego, powikłanie wewnątrzczaszkowe, przewlekły wyciek z ucha, ropień podokostnowy, Streptococcus pneumoniae, szczepienie przeciwko grypie, szczepienie przeciwko pneumokokom, tympanostomia, wyrostek sutkowaty, zapalenie nosogardła, zapalenie ucha środkowego, zapalenie ucha zewnętrznego - Leksykon chorób i schorzeń
Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy – Rokowania, prognozy i postęp choroby
Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (BPPV) stanowią istotny problem kliniczny w podstawowej opiece zdrowotnej, dotykając około 20% pacjentów zgłaszających się z zawrotami głowy. Epizody BPPV trwają zwykle od 1 do 2 minut, a objawy mogą wahać się od łagodnych do ciężkich, prowadząc do wymiotów i zaburzeń równowagi. Remisja występuje samoistnie u około 33% pacjentów w ciągu 3 tygodni, a u większości w ciągu 6 miesięcy. Standardowa terapia polega na manewrze repozycji kanalików (CRP), który jest skuteczny w 80-90% przypadków, a w badaniu z zastosowaniem wibracji wyrostka sutkowatego uzyskano początkowe ustąpienie objawów u 89,4% pacjentów. Leczenie chirurgiczne jest rzadko konieczne (<1%) i cechuje się około 90% skutecznością. Rokowanie po właściwej terapii jest dobre, z ustąpieniem objawów w ciągu 4-6 tygodni.
ćwiczenia przedsionkowe, jakość życia, łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy, leczenie chirurgiczne, leki hamujące czynność przedsionka, manewr repozycyjny, nawrót choroby, obrazowanie radiologiczne, oddział ratunkowy, ośrodkowy układ nerwowy, podstawowa opieka zdrowotna, remisja, remisja objawów, terapia fizykalna, uraz głowy, wodniak endolimfatyczny, wyrostek sutkowaty, zaburzenia chodu, zaburzenia psychiczne, zaburzenia równowagi, zapalenie błędnika, zarządzanie objawami, zawroty głowy - Leksykon leków
Wskazania do stosowania – Axotonil Max 440 mg/ml
Axotonil Max to aerozol do uszu zawierający choliny salicylan w stężeniu 440 mg/ml, przeznaczony wyłącznie dla pacjentów dorosłych. Lek wskazany jest przede wszystkim w leczeniu stanów zapalnych zewnętrznego przewodu słuchowego, objawiających się bólem nasilającym się przy manipulacji małżowiną uszną, świądem oraz zaczerwienieniem skóry przewodu słuchowego. Pojedyncza dawka aerozolu wynosi 0,05 ml, co odpowiada 22 mg choliny salicylanu. Preparat ma postać bezbarwnego do jasnożółtego roztworu, co ułatwia precyzyjne dozowanie i aplikację bezpośrednio do ucha, zwiększając komfort pacjenta i skuteczność terapii.
aerozol do uszu, badanie otoskopowe, choliny salicylan, korek woskowinowy, małżowina uszna, płukanie przewodu słuchowego, przekrwienie skóry, przewód słuchowy zewnętrzny, woskowina stwardniała, woskowina uszna, wyrostek sutkowaty, zakażenie wtórne, zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego, zapalenie ucha zewnętrznego