Specjalne ostrzeżenia
Lisinopril/Amlodipine Alkaloid-INT

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Lisinopril/Amlodipine Alkaloid-INT

Poniższe specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się zarówno do pojedynczych substancji czynnych, jak i do ich połączenia w produkcie Lisinopril/Amlodipine Alkaloid-INT. Należy je uwzględnić podczas planowania i prowadzenia terapii tym lekiem.¹

Ostrzeżenia związane z lizynoprylem

Objawowe niedociśnienie tętnicze

Objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem. U pacjentów przyjmujących lizynopryl prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia zwiększa się przy zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej spowodowanej m.in. leczeniem diuretykami, dietą z ograniczeniem soli, dializami, biegunką lub wymiotami, a także w przypadku ciężkiego nadciśnienia reninozależnego.²

Szczególnie narażeni na objawowe niedociśnienie są pacjenci z niewydolnością serca, zwłaszcza ze współistniejącą niewydolnością nerek. Ryzyko to jest największe u osób z ciężką niewydolnością serca, co wiąże się z koniecznością stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek.³

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia należy uważnie monitorować rozpoczęcie leczenia i dostosowanie dawki. Dotyczy to również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.⁴

W przypadku wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach i w razie potrzeby podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania leczenia, które zwykle można prowadzić bez trudności po uzupełnieniu objętości wewnątrznaczyniowej.⁵

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, lizynopryl może powodować dodatkowe obniżenie ciśnienia. Jest to efekt spodziewany i zazwyczaj nie wymaga przerwania leczenia. Jeżeli niedociśnienie stanie się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁶

Niedociśnienie tętnicze w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego

Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, gdy istnieje ryzyko dalszego, poważnego pogorszenia stanu hemodynamicznego po zastosowaniu leku rozszerzającego naczynia. Dotyczy to pacjentów z ciśnieniem skurczowym ≤100 mmHg lub będących we wstrząsie kardiogennym.⁷

W pierwszych 3 dniach od wystąpienia zawału należy zmniejszyć dawkę, jeśli ciśnienie skurczowe wynosi ≤120 mmHg. Przy ciśnieniu skurczowym ≤100 mmHg, dawkę podtrzymującą należy zredukować do 5 mg lub tymczasowo do 2,5 mg. Przy utrzymującym się niedociśnieniu (ciśnienie skurczowe <90 mmHg przez ponad 1 godzinę), należy przerwać leczenie lizynoprylem.⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej / kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania lizynoprylu u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i przeszkodą w odpływie krwi z lewej komory, np. w zwężeniu zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.⁹

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) dawkę początkową lizynoprylu należy dostosować na podstawie klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. U tych pacjentów standardowym postępowaniem jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny.¹⁰

U pacjentów z niewydolnością serca niedociśnienie po rozpoczęciu terapii inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich przypadkach zgłaszano występowanie ostrej niewydolności nerek, zazwyczaj odwracalnej.¹¹

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, którzy byli leczeni inhibitorami ACE, obserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj ustępujący po zaprzestaniu leczenia. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z uprzednią niewydolnością nerek.¹²

U pacjentów z współistniejącym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem, od małej dawki, którą ostrożnie zwiększa się. Leki moczopędne mogą dodatkowo zwiększać ryzyko, dlatego należy je odstawić i kontrolować czynność nerek przez kilka pierwszych tygodni leczenia lizynoprylem.¹³

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez objawów istniejącej wcześniej choroby naczyniowej nerek odnotowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj niewielki i przemijający, szczególnie gdy lizynopryl podawano jednocześnie z lekiem moczopędnym. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub lizynoprylu.¹⁴

W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z objawami zaburzeń czynności nerek, definiowanymi jako stężenie kreatyniny w surowicy >177 μmol/l i/lub białkomocz >500 mg/24h. Jeżeli zaburzenia czynności nerek rozwiną się w trakcie leczenia (stężenie kreatyniny >265 μmol/l lub podwojenie wartości sprzed leczenia), należy rozważyć odstawienie lizynoprylu.¹⁵

Nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym lizynoprylem, rzadko zgłaszano występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Może on wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lizynopryl, wdrożyć odpowiednie leczenie i monitorować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów przed wypisaniem.¹⁶

Nawet jeśli występuje tylko obrzęk języka, bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może nie być wystarczające.¹⁷

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki zgonów spowodowanych obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje wysokie ryzyko niedrożności dróg oddechowych, szczególnie u osób po zabiegach chirurgicznych w obrębie dróg oddechowych. W takich przypadkach konieczne jest natychmiastowe leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zabezpieczenie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.¹⁸

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.¹⁹

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitora ACE (patrz punkt 4.3).²⁰

Interakcje związane z obrzękiem naczynioruchowym

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem + walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem + walsartanem wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki lizynoprylu. Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sakubitrylu + walsartanu.²¹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²²

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów dializowanych z użyciem błon wysokoprzepuszczalnych (np. AN 69) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów zaleca się stosowanie innego typu błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.²³

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu rzadko występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można im zapobiec poprzez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.²⁴

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów uniknięto wystąpienia tych reakcji, gdy tymczasowo odstawiono inhibitory ACE, jednak nawracały one po niezamierzonym ponownym podaniu leku.²⁵

Niewydolność wątroby

Bardzo rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki zastoinowej i przechodzącym w piorunującą martwicę wątroby, mogącą prowadzić do zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany. U pacjentów leczonych lizynoprylem, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy odstawić lek i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.²⁶

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Neutropenia i agranulocytoza ustępują po odstawieniu inhibitora ACE.²⁷

Lizynopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, stosujących leczenie immunosupresyjne, przyjmujących allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza gdy współistnieją zaburzenia czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie infekcje, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywną antybiotykoterapię.²⁸

Jeżeli lizynopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji.²⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAAS poprzez jednoczesne stosowanie tych leków.³⁰

Jeśli podwójna blokada RAAS jest uznana za bezwzględnie konieczną, powinna odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty i pod warunkiem częstego, ścisłego monitorowania czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego.³¹

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³²

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, lizynopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania u nich stanu małej aktywności reniny.³³

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczny jest suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁴

Zabieg chirurgiczny/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi obniżenie ciśnienia, lizynopryl może blokować powstawanie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze, które prawdopodobnie wynika z tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.³⁵

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie jest istotny klinicznie. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą i/lub stosujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd), a także inne leki mogące zwiększać stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym, kotrimoksazol, antagoniści aldosteronu, antagoniści receptora angiotensyny) może wystąpić hiperkaliemia.³⁶

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³⁷

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy starannie kontrolować glikemię w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE (patrz punkt 4.5).³⁸

Lit

Zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i lizynoprylu (patrz punkt 4.5).³⁹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja terapii inhibitorem ACE jest niezbędna. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorem ACE i w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywne (patrz punkty 4.3 i 4.6).⁴⁰

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Przełom nadciśnieniowy

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały określone.⁴¹

Niewydolność serca

U pacjentów z niewydolnością serca należy zachować ostrożność podczas stosowania amlodypiny. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) zaobserwowano wyższą częstość występowania obrzęku płuc u pacjentów leczonych amlodypiną w porównaniu z grupą placebo (patrz punkt 5.1).⁴²

Antagonistów kanału wapniowego, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko występowania powikłań sercowo-naczyniowych oraz zgonu.⁴³

Niewydolność wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są wyższe. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania. Z tego powodu stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne bardzo powolne zwiększanie dawki oraz ścisłe monitorowanie.⁴⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku wymaga szczególnej ostrożności (patrz punkty 4.2 i 5.2).⁴⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w standardowych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzeń czynności nerek. Amlodypina nie jest usuwana przez dializę.⁴⁶

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Lisinopril/Amlodipine Alkaloid-INT zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.⁴⁷