Specjalne ostrzeżenia
Levalox

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lewofloksacyny

Stosowanie lewofloksacyny wymaga zachowania szczególnej ostrożności i uwzględnienia licznych czynników ryzyka. Produkt leczniczy Levalox (250 mg lub 500 mg, tabletki powlekane) zawiera substancję czynną lewofloksacynę, należącą do grupy fluorochinolonów, co wiąże się z określonymi zagrożeniami dla pacjentów¹.

Przeciwwskazania i oporność mikrobiologiczna

Lewofloksacyny nie należy stosować u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły ciężkie działania niepożądane po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów. Leczenie należy rozpoczynać wyłącznie przy braku alternatywnych metod i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka².

Istotnym problemem jest oporność bakterii na lewofloksacynę. Szczepy MRSA (metycylinooporne Staphylococcus aureus) są zazwyczaj oporne także na fluorochinolony, dlatego nie zaleca się stosowania lewofloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych lub prawdopodobnie wywołanych przez te drobnoustroje, chyba że wyniki badań laboratoryjnych potwierdzą wrażliwość patogenu³.

Oporność Escherichia coli na fluorochinolony różni się w poszczególnych krajach UE, co należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o leczeniu zakażeń dróg moczowych⁴.

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów leczonych fluorochinolonami zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych, wpływających na różne układy organizmu. Po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkiego działania niepożądanego należy niezwłocznie przerwać leczenie i zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem⁵.

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Podczas stosowania lewofloksacyny może wystąpić zapalenie i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa), czasami obustronne. Powikłania te mogą pojawić się już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, a także do kilku miesięcy po jego zakończeniu⁶.

Zwiększone ryzyko tych powikłań dotyczy szczególnie:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• pacjentów otrzymujących dawki dobowe lewofloksacyny 1000 mg
• pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami⁷

W przypadku pierwszych objawów zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie lewofloksacyną, rozważyć alternatywne leczenie i wdrożyć odpowiednie postępowanie, np. unieruchomienie kończyny. Przy objawach choroby ścięgien nie należy stosować kortykosteroidów⁸.

Tętniak aorty, rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wykazały zwiększone ryzyko tętniaka aorty i rozwarstwienia aorty (szczególnie u osób starszych) oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej po stosowaniu fluorochinolonów. U pacjentów przyjmujących te leki zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca⁹.

Fluorochinolony należy stosować po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z czynnikami ryzyka, w tym:

• dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniaka
• wrodzona choroba zastawki serca
• wcześniej zdiagnozowany tętniak lub rozwarstwienie aorty
• choroba zastawki serca
• zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
• choroby zwiększające ryzyko tętniaka/rozwarstwienia (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, miażdżyca, zespół Sjögrena)
• schorzenia predysponujące do niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)¹⁰

Pacjenta należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku:

• nagłego bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej
• ostrych duszności
• kołatania serca
• obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych¹¹

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka występująca podczas leczenia lub po zakończeniu terapii lewofloksacyną (nawet kilka tygodni później), zwłaszcza o ciężkim przebiegu, uporczywa i/lub krwawa, może być objawem choroby związanej z Clostridium difficile (CDAD). Jej najcięższą postacią jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego¹².

Przy podejrzeniu lub potwierdzeniu CDAD, należy:

• natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny
• niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie
• nie stosować leków hamujących perystaltykę, które są przeciwwskazane w tej sytuacji¹³

Pacjenci ze skłonnością do drgawek

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie i należy zachować szczególną ostrożność u osób ze skłonnością do drgawek lub stosujących jednocześnie substancje obniżające próg drgawkowy (np. teofilinę). W razie wystąpienia napadu drgawkowego należy przerwać leczenie lewofloksacyną¹⁴.

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub rzeczywistym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej mogą być podatni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia chinolonami. Dlatego jeśli zastosowanie lewofloksacyny jest konieczne, należy monitorować pacjenta pod kątem wystąpienia hemolizy¹⁵.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, dlatego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki¹⁶.

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości mogące zakończyć się śmiercią (np. obrzęk naczynioruchowy aż do wstrząsu anafilaktycznego), niekiedy już po podaniu pierwszej dawki. W przypadku wystąpienia takich reakcji pacjent powinien natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub pogotowiem ratunkowym w celu wdrożenia odpowiednich działań ratujących życie¹⁷.

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas stosowania lewofloksacyny obserwowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:

• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, zespół Lyella)
• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)¹⁸

Pacjenta należy poinformować o objawach podmiotowych i przedmiotowych ciężkich reakcji skórnych oraz ściśle monitorować. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na występowanie tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozważyć alternatywne leczenie. Nigdy nie należy ponownie stosować lewofloksacyny u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły ciężkie reakcje skórne związane z tym lekiem¹⁹.

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku wszystkich chinolonów, podczas leczenia lewofloksacyną zgłaszano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym:

• hipoglikemię
• hiperglikemię

Ryzyko to jest zwiększone u osób w podeszłym wieku oraz pacjentów z cukrzycą otrzymujących doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Zgłaszano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi²⁰.

Jeśli pacjent zgłasza zaburzenia stężenia glukozy we krwi, należy natychmiast przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć zastosowanie alternatywnego, niefluorochinolonowego leczenia przeciwbakteryjnego²¹.

Zapobieganie nadwrażliwości na światło

Podczas leczenia lewofloksacyną zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Aby zapobiec wystąpieniu objawów nadwrażliwości, zaleca się, aby pacjent nie narażał się niepotrzebnie na działanie silnego światła słonecznego lub sztucznego promieniowania UV (np. lampy kwarcowe, solarium) podczas leczenia i przez 48 godzin po jego zakończeniu²².

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów leczonych jednocześnie lewofloksacyną i antagonistami witaminy K (np. warfaryną) mogą zwiększyć się wartości parametrów krzepnięcia krwi (PT, INR) i/lub wystąpić krwawienie. Dlatego u tych pacjentów należy regularnie kontrolować parametry krzepnięcia²³.

Reakcje psychotyczne

U pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę, zgłaszano reakcje psychotyczne. Bardzo rzadko następstwem tych reakcji były myśli samobójcze i zachowania zagrażające bezpieczeństwu pacjenta, występujące niekiedy już po jednej dawce²⁴.

W przypadku wystąpienia reakcji psychotycznych należy:

• natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny
• pouczyć pacjenta o konieczności kontaktu z lekarzem
• rozważyć alternatywne, niefluorochinolonowe leczenie przeciwbakteryjne
• wdrożyć odpowiednie postępowanie²⁵

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania lewofloksacyny u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie²⁶.

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym lewofloksacynę, u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• wrodzony zespół długiego odstępu QT
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, antybiotyki makrolidowe, leki przeciwpsychotyczne)
• nieskorygowane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• choroba serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)²⁷

Pacjenci w podeszłym wieku i kobiety mogą być bardziej wrażliwi na działanie leków wydłużających odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów w tych grupach pacjentów²⁸.

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom leczonym lewofloksacyną należy doradzić, aby poinformowali lekarza przed kontynuacją leczenia, jeżeli pojawią się objawy neuropatii, takie jak:

• ból
• pieczenie
• mrowienie
• zdrętwienie
• osłabienie²⁹

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Podczas stosowania lewofloksacyny zgłaszano przypadki martwicy wątroby, aż do zakończonej zgonem niewydolności wątroby, głównie u pacjentów z ciężką chorobą podstawową, np. posocznicą³⁰.

Pacjenta należy poinformować, że w przypadku wystąpienia objawów choroby wątroby, takich jak:

• jadłowstręt
• żółtaczka
• ciemna barwa moczu
• świąd
• tkliwy brzuch

konieczne jest przerwanie leczenia i kontakt z lekarzem³¹.

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Ciężkie działania niepożądane po wprowadzeniu do obrotu, w tym zakończone zgonem i powodujące konieczność zastosowania oddychania wspomaganego, były związane ze stosowaniem fluorochinolonów u takich pacjentów. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u osób z miastenią w wywiadzie³².

Zaburzenia widzenia

Jeśli u pacjenta wystąpią zaburzenia widzenia lub jakiekolwiek zmiany dotyczące oczu, należy niezwłocznie skonsultować się z okulistą³³.

Nadkażenie

Stosowanie lewofloksacyny, zwłaszcza długotrwałe, może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. Jeśli podczas leczenia wystąpi nadkażenie, należy podjąć odpowiednie działania³⁴.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych lewofloksacyną:

• wynik testu wykrywającego opioidy w moczu może być fałszywie dodatni (konieczne może być potwierdzenie bardziej swoistą metodą)
• lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, co może powodować fałszywie ujemny wynik w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy³⁵

Ostre zapalenie trzustki

U pacjentów stosujących lewofloksacynę może wystąpić ostre zapalenie trzustki. Pacjentów należy poinformować o charakterystycznych objawach tego schorzenia. Osoby zgłaszające:

• nudności
• złe samopoczucie
• uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej
• ostry ból brzucha
• wymioty

powinny być natychmiast poddane ocenie lekarskiej. W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia trzustki należy przerwać leczenie lewofloksacyną, a w razie potwierdzenia diagnozy nie należy wznawiać terapii tym lekiem. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie³⁶.

Informacja o barwniku

Produkt leczniczy Levalox zawiera barwnik żółcień pomarańczową (E 110), który może powodować reakcje alergiczne³⁷.