Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Iwabradyna wymaga stosowania szeregu specjalnych środków ostrożności oraz obserwacji pacjenta w trakcie leczenia. Lekarz powinien dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka przed zastosowaniem tego leku, uwzględniając specyficzne warunki kliniczne pacjenta i potencjalne zagrożenia.¹

Ograniczenia skuteczności klinicznej

Należy podkreślić, że iwabradyna jest wskazana wyłącznie w leczeniu objawowym przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej, ponieważ nie wykazano jej korzystnego wpływu na kliniczne punkty końcowe w układzie sercowo-naczyniowym, takie jak zawał mięśnia sercowego czy śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych.²

Monitorowanie częstości akcji serca

Ze względu na znaczne wahania częstości akcji serca w czasie, przed rozpoczęciem terapii iwabradyną oraz przy rozważaniu modyfikacji dawkowania, konieczne jest dokładne określenie spoczynkowej częstości akcji serca. Zaleca się wykonanie serii pomiarów częstości akcji serca, elektrokardiogramu (EKG) lub 24-godzinnego monitorowania ambulatoryjnego, szczególnie u pacjentów z wyjściowo niską częstością akcji serca i w przypadkach, gdy częstość ta zmniejsza się poniżej 50 uderzeń na minutę.³

Zaburzenia rytmu serca

Iwabradyna nie jest skuteczna w leczeniu ani zapobieganiu zaburzeniom rytmu serca. Jej skuteczność jest znacząco ograniczona lub całkowicie zniesiona w przypadku wystąpienia tachyarytmii (np. częstoskurczu komorowego lub nadkomorowego). Z tego powodu nie zaleca się stosowania iwabradyny u pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi zaburzeniami rytmu serca zaburzającymi funkcję węzła zatokowego.⁴

U pacjentów leczonych iwabradyną obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Warto zauważyć, że migotanie przedsionków występowało częściej u pacjentów stosujących jednocześnie amiodaron lub silne leki przeciwarytmiczne klasy I.⁵

Konieczna jest regularna kontrola kliniczna pacjentów leczonych iwabradyną w celu wczesnego wykrycia migotania przedsionków (zarówno utrwalonego, jak i napadowego). W uzasadnionych przypadkach klinicznych (np. przy zaostrzeniu dławicy piersiowej, kołataniu serca, nieregularnym tętnie) zaleca się wykonanie badania EKG. Pacjenci powinni zostać poinformowani o objawach migotania przedsionków i konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.⁶

W przypadku wystąpienia migotania przedsionków podczas terapii iwabradyną, należy dokładnie ponownie ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia. Szczególnej kontroli powinni podlegać pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca, u których występują zaburzenia przewodzenia śródkomorowego (blok lewej lub prawej odnogi pęczka Hisa) oraz zaburzenia synchronizacji komór.⁷

Przeciwwskazania związane z bradykardią

Iwabradyna nie jest zalecana u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia.⁸

Nie należy rozpoczynać leczenia iwabradyną u pacjentów, których wyjściowa częstość pracy serca w spoczynku wynosi poniżej 70 uderzeń na minutę. Jeżeli podczas leczenia częstość pracy serca w spoczynku długotrwale spadnie poniżej 50 uderzeń na minutę lub pacjent odczuwa objawy związane z bradykardią (zawroty głowy, uczucie zmęczenia, niedociśnienie), konieczne jest stopniowe zmniejszanie dawki. W przypadku utrzymywania się częstości pracy serca poniżej 50 uderzeń na minutę lub utrzymywania się objawów bradykardii, leczenie iwabradyną należy przerwać.⁹

Interakcje z antagonistami wapnia

Jednoczesne stosowanie iwabradyny z antagonistami kanału wapniowego zmniejszającymi częstość pracy serca, takimi jak werapamil lub diltiazem, jest przeciwwskazane.¹⁰

Nie jest konieczne stosowanie szczególnych środków bezpieczeństwa podczas jednoczesnego podawania iwabradyny z azotanami oraz antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny, takimi jak amlodypina. Należy jednak zauważyć, że dodatkowa skuteczność iwabradyny w skojarzeniu z antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny nie została jednoznacznie potwierdzona.¹¹

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Przed rozpoczęciem leczenia iwabradyną u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, stan chorego musi być ustabilizowany. Ze względu na ograniczoną ilość danych klinicznych, iwabradynę należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z niewydolnością serca w IV klasie czynnościowej według NYHA.¹²

Stosowanie po udarze mózgu

Nie jest zalecane stosowanie iwabradyny bezpośrednio po wystąpieniu udaru mózgu, ponieważ brak jest danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku w takich sytuacjach.¹³

Wpływ na funkcje wzrokowe

Iwabradyna wpływa na czynność siatkówki oka. Długotrwałe leczenie iwabradyną nie wykazuje toksycznego wpływu na siatkówkę, jednak w przypadku nieoczekiwanego pogorszenia wzroku należy rozważyć przerwanie terapii. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki.¹⁴

Pacjenci z niedociśnieniem tętniczym

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania iwabradyny u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego niedociśnieniem tętniczym. W tej grupie lek należy stosować z zachowaniem ostrożności. Stosowanie iwabradyny jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem tętniczym (ciśnienie tętnicze krwi < 90/50 mm Hg).¹⁵

Kardiowersja u pacjentów przyjmujących iwabradynę

Nie wykazano zwiększonego ryzyka (narastającej) bradykardii po przywróceniu rytmu zatokowego podczas kardiowersji farmakologicznej u pacjentów leczonych iwabradyną. Jednakże, ze względu na brak wystarczających danych, wykonanie planowej kardiowersji elektrycznej zaleca się rozważyć po upływie 24 godzin od przyjęcia ostatniej dawki iwabradyny.¹⁶

Zespół wydłużenia odstępu QT

Należy unikać stosowania iwabradyny u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT lub przyjmujących leki wydłużające odstęp QT. Jeżeli takie skojarzenie jest niezbędne, konieczne jest ścisłe monitorowanie czynności serca. Obniżenie częstości akcji serca wywołane przez iwabradynę może nasilić wydłużenie odstępu QT, co zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich arytmii, zwłaszcza torsade de pointes.¹⁷

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca leczonych iwabradyną, u których modyfikuje się terapię nadciśnienia tętniczego, należy regularnie monitorować ciśnienie krwi. W badaniu SHIFT (ang. Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) zaobserwowano bowiem częstsze epizody wzrostu ciśnienia tętniczego u pacjentów leczonych iwabradyną (7,1%) w porównaniu do grupy otrzymującej placebo (6,1%). Epizody te najczęściej występowały krótko po modyfikacji leczenia hipotensyjnego, miały charakter przejściowy i nie wpływały na skuteczność terapii iwabradyną.¹⁸

Substancje pomocnicze

Produkt Ivabradine Viatris zawiera laktozę. Z tego powodu pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku. Zawartość laktozy w poszczególnych postaciach leku wynosi:

Lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.¹⁹²⁰