Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania duloksetyny (Dutilox)

Duloksetyna, główny składnik aktywny produktu leczniczego Dutilox, wymaga szczególnej uwagi i zachowania środków ostrożności w wielu aspektach klinicznych. Jako lek wpływający na przekaźnictwo serotoninergiczne i noradrenergiczne, stosowanie duloksetyny wiąże się z szeregiem specyficznych zagrożeń, które należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.¹

Zaburzenia psychiczne i neurologiczne

Należy zachować szczególną ostrożność stosując Dutilox u pacjentów z historią epizodów maniakalnych lub z rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową. Podobna ostrożność dotyczy pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie.²

W związku ze stosowaniem duloksetyny zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic (mydriazy). Dlatego należy zachować ostrożność przepisując Dutilox pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub z ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania.³

Podczas leczenia duloksetyną występowały przypadki akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym nieprzyjemnym lub przygnębiającym niepokojem psychoruchowym oraz koniecznością ciągłego ruchu, często z niemożnością usiedzenia lub ustania w miejscu. Objawy te najczęściej pojawiają się w pierwszych tygodniach terapii. U pacjentów z takimi objawami zwiększanie dawki może być szkodliwe.⁴

Ryzyko zespołu serotoninowego

Podobnie jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, podczas stosowania duloksetyny istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego – stanów potencjalnie zagrażających życiu. Ryzyko to wzrasta zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu innych produktów leczniczych serotoninergicznych, takich jak:⁵

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Buprenorfina lub tryptany
• Leki zaburzające metabolizm serotoniny, takie jak inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
• Leki przeciwpsychotyczne lub inni antagoniści dopaminy wpływający na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:⁶

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W najcięższej postaci zespół serotoninowy może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny, charakteryzujący się hipertermią, sztywnością mięśni, zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, niestabilnością układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi zmianami parametrów życiowych i zmianami stanu psychicznego.⁷

Jeśli jednoczesne leczenie duloksetyną i innymi lekami serotoninergicznymi i/lub neuroleptycznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się dokładną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki.⁸

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Stosowanie duloksetyny może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze u niektórych pacjentów. Może to wynikać z noradrenergicznego działania leku. Odnotowano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, szczególnie u osób z wcześniej istniejącym nadciśnieniem.⁹

U pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem i/lub innymi chorobami serca zaleca się kontrolowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia. Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, których stan może ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego.¹⁰

Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu duloksetyny i produktów leczniczych mogących zaburzać jej metabolizm. W przypadku pacjentów z utrzymującym się wysokim ciśnieniem tętniczym podczas terapii duloksetyną należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku.¹¹

Przeciwwskazaniem do rozpoczęcia leczenia duloksetyną jest niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.¹²

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min) obserwowano zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. Leczenie pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek jest przeciwwskazane. Informacje dotyczące stosowania u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek znajdują się w części dotyczącej dawkowania.¹³

Interakcje z lekami ziołowymi

Podczas jednoczesnego stosowania Dutilox z preparatami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) może zwiększyć się częstość występowania działań niepożądanych.¹⁴

Ryzyko samobójstwa

Duże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione wiążą się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, tendencji do samookaleczenia i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia znaczącej poprawy klinicznej.¹⁵

Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy ściśle monitorować do momentu wystąpienia znaczącej poprawy. Z doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko zachowań samobójczych może wzrosnąć na wczesnym etapie poprawy.¹⁶

Również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest Dutilox, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Co więcej, zaburzenia te mogą współwystępować z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy stosować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹⁷

Pacjenci z historią zachowań samobójczych lub wykazujący znaczne nasilenie myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych i powinni być uważnie obserwowani podczas leczenia.¹⁸

Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo dotyczących stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu zaburzeń psychicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25. roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z otrzymującymi placebo.¹⁹

Odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych u pacjentów podczas leczenia duloksetyną lub krótko po jego zakończeniu.²⁰

Leczenie pacjentów, szczególnie z grupy wysokiego ryzyka, powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki. Pacjentów (i ich opiekunów) należy poinformować o konieczności obserwowania i natychmiastowego zgłaszania lekarzowi pogorszenia stanu klinicznego, myśli lub zachowań samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu.²¹

Ból w neuropatii cukrzycowej

Podobnie jak w przypadku innych produktów o podobnym profilu farmakologicznym (leki przeciwdepresyjne), odnotowano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych podczas leczenia duloksetyną lub wkrótce po jego zakończeniu u pacjentów z bólem w przebiegu obwodowej neuropatii cukrzycowej. Czynniki ryzyka zachowań samobójczych w depresji zostały omówione powyżej. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania w każdej chwili wszelkich niepokojących myśli czy uczuć.²²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produktu Dutilox nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze), wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) były częściej obserwowane u dzieci i młodzieży stosującej leki przeciwdepresyjne niż w grupie otrzymującej placebo.²³

Jeżeli ze względów klinicznych zostanie podjęta decyzja o leczeniu, należy uważnie obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia objawów zachowań samobójczych. Ponadto brakuje długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.²⁴

Ryzyko krwawień

Istnieją doniesienia o występowaniu objawów zaburzeń krzepnięcia, takich jak wybroczyny, plamica i krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetynę.²⁵

Duloksetyna może zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i/lub leki wpływające na czynność płytek krwi (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne lub kwas acetylosalicylowy), a także pacjentów ze stwierdzoną skłonnością do krwawień.²⁶

Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym przypadki ze stężeniem sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Większość przypadków hiponatremii wystąpiła u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie tych z niedawnymi zaburzeniami równowagi płynów ustrojowych lub chorobami predysponującymi do zaburzeń równowagi płynów.²⁷

Należy zachować ostrożność u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii, takich jak osoby starsze, pacjenci z marskością wątroby, odwodnieni lub przyjmujący leki moczopędne.²⁸

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienne po zakończeniu leczenia występują często, szczególnie w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane związane z nagłym przerwaniem leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną i u 23% pacjentów otrzymujących placebo.²⁹

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych przy stosowaniu SSRI i SNRI może zależeć od kilku czynników, w tym czasu trwania leczenia, stosowanej dawki i tempa jej zmniejszania. Najczęściej zgłaszane objawy są zwykle łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie.³⁰

Objawy odstawienne pojawiają się zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć istnieją bardzo rzadkie zgłoszenia o ich wystąpieniu u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku. Objawy te na ogół ustępują samoistnie, zwykle w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesięcy lub dłużej).³¹

Dlatego w przypadku przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie, dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta.³²

Pacjenci w podeszłym wieku

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku cierpiących na duże zaburzenia depresyjne i uogólnione zaburzenia lękowe. Dlatego należy zachować ostrożność stosując maksymalną dawkę u osób starszych.³³

Produkty zawierające duloksetynę

Duloksetyna jest stosowana pod różnymi nazwami handlowymi w różnych wskazaniach, m.in. w leczeniu bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej, dużych zaburzeń depresyjnych, zaburzeń lękowych uogólnionych i wysiłkowego nietrzymania moczu. Należy unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego z tych produktów leczniczych.³⁴

Wpływ na wątrobę

Podczas stosowania duloksetyny odnotowano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych (>10-krotnie powyżej górnej granicy normy), zapalenia wątroby i żółtaczki. Większość tych zdarzeń wystąpiła w pierwszych miesiącach leczenia. Uszkodzenie wątroby dotyczyło głównie hepatocytów.³⁶

Zaburzenia czynności seksualnych

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SNRI.³⁷

Informacje o substancjach pomocniczych

Twarde kapsułki dojelitowe Dutilox zawierają sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami, takimi jak nietolerancja fruktozy, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedobór sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁸

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w kapsułce, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁹