Wpływ leku Dutilox (duloksetyna) na płodność, ciążę i laktację

Duloksetyna, substancja czynna produktu leczniczego Dutilox (kapsułki dojelitowe, twarde 30 mg i 60 mg), należy do grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Stosowanie tego leku u kobiet w okresie rozrodczym, ciężarnych oraz karmiących piersią wymaga szczególnej uwagi lekarza prowadzącego oraz dokładnej analizy stosunku korzyści do ryzyka. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje, które powinny być przekazane przez lekarza pacjentkom w różnych sytuacjach klinicznych.¹

Wpływ na płodność

W odniesieniu do wpływu duloksetyny na płodność, badania przedkliniczne dostarczyły istotnych informacji. W badaniach przeprowadzonych na modelach zwierzęcych wykazano, że duloksetyna nie wpływała na płodność samców. Natomiast u samic zaobserwowano wpływ na płodność, jednak wyłącznie przy stosowaniu dawek, które powodowały toksyczność matczyną. Oznacza to, że przy dawkach terapeutycznych stosowanych u ludzi, ryzyko zaburzenia płodności powinno być minimalne.²

Stosowanie w okresie ciąży

Bezpieczeństwo stosowania duloksetyny w okresie ciąży wymaga szczególnej uwagi klinicznej. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję, nawet przy poziomach narażenia systemowego (mierzonych jako pole pod krzywą AUC) mniejszych niż maksymalna ekspozycja kliniczna, co sugeruje potencjalne ryzyko dla rozwoju płodu.³

Dane z dużych badań obserwacyjnych dostarczają ważnych informacji klinicznych:

• Dwa duże badania obserwacyjne (jedno przeprowadzone w USA z udziałem 2500 kobiet i drugie w Unii Europejskiej z udziałem 1500 kobiet przyjmujących duloksetynę w pierwszym trymestrze ciąży) nie wykazały zwiększonego ogólnego ryzyka wystąpienia poważnych wrodzonych wad rozwojowych u dzieci⁴
• Analiza poszczególnych wad rozwojowych (w tym wad serca) nie dała jednoznacznych wyników⁵

Szczególnie istotne są informacje dotyczące stosowania duloksetyny w zaawansowanej ciąży:

• W badaniu przeprowadzonym w UE wykazano, że przyjmowanie duloksetyny przez pacjentki w zaawansowanej ciąży (po 20 tygodniu do porodu) wiązało się ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu – mniej niż dwukrotnie, co odpowiada około 6 dodatkowym przypadkom przedwczesnych porodów na 100 kobiet leczonych duloksetyną w późnym okresie ciąży⁶
• Większość tych przedwczesnych porodów miała miejsce między 35. a 36. tygodniem ciąży⁷
• W badaniu amerykańskim nie zaobserwowano takiej zależności⁸

Dane z obserwacji w USA wskazują na zwiększenie ryzyka (mniej niż dwukrotne) krwotoku poporodowego w przypadku stosowania duloksetyny w ciągu miesiąca poprzedzającego poród.⁹

Ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodków (PPHN)

Dane epidemiologiczne sugerują, że stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w ciąży, szczególnie w ciąży zaawansowanej, może zwiększać ryzyko wystąpienia przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodków (PPHN). Chociaż brakuje specyficznych badań oceniających związek PPHN z lekami z grupy SNRI (do której należy duloksetyna), nie można wykluczyć ryzyka jego wystąpienia, biorąc pod uwagę podobny mechanizm działania polegający na hamowaniu wychwytu zwrotnego serotoniny.¹⁰

Zespół odstawienny u noworodków

Tak jak w przypadku innych produktów leczniczych działających na receptory serotoninergiczne, u noworodków, których matki przyjmowały duloksetynę w okresie przedporodowym, mogą wystąpić objawy odstawienia. Objawy odstawienne duloksetyny mogą obejmować:¹¹

• Hipotonię (obniżone napięcie mięśniowe)
• Drżenie i drżączkę
• Trudności w karmieniu
• Zaburzenia oddechowe
• Drgawki

Większość tych objawów obserwowano przy urodzeniu lub w ciągu kilku dni po urodzeniu.¹²

Zalecenia dla kobiet w ciąży

Produkt leczniczy Dutilox można stosować u kobiet w ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne zagrożenie dla płodu. Lekarz powinien przekazać pacjentce następujące zalecenia:¹³

1. Konieczność poinformowania lekarza o zajściu w ciążę podczas leczenia Dutiloxem
2. Konieczność poinformowania lekarza o planowaniu ciąży przed rozpoczęciem lub w trakcie leczenia
3. Nie należy przerywać leczenia bez konsultacji z lekarzem
4. W przypadku kontynuacji leczenia w trzecim trymestrze ciąży, konieczne jest monitorowanie noworodka po urodzeniu pod kątem objawów odstawiennych

Stosowanie podczas karmienia piersią

Dane dotyczące przenikania duloksetyny do mleka kobiecego opierają się na badaniu obejmującym 6 pacjentek w okresie laktacji, które nie karmiły piersią swoich dzieci podczas pobierania próbek mleka. Wyniki pokazują, że duloksetyna przenika do mleka kobiecego w bardzo niewielkim stopniu. Szacowana dawka dobowa dla niemowląt (w mg/kg masy ciała) wynosi około 0,14% dawki stosowanej u matki.¹⁴

Pomimo niewielkiego przenikania leku do mleka, nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Dutilox w okresie karmienia piersią ze względu na brak określonego bezpieczeństwa stosowania duloksetyny u niemowląt.¹⁵

Zalecenia praktyczne dla lekarzy

W przypadku konieczności stosowania duloksetyny u kobiet w wieku rozrodczym, lekarz powinien:

1. Omówić kwestie związane z planowaniem ciąży i stosować skuteczną antykoncepcję, jeśli ciąża nie jest planowana
2. W przypadku pacjentek w ciąży – dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka, biorąc pod uwagę:
   • Stan kliniczny pacjentki
   • Zaawansowanie ciąży
   • Możliwość zastosowania alternatywnych metod leczenia
3. Monitorować stan pacjentki ciężarnej przyjmującej duloksetynę, szczególnie w trzecim trymestrze
4. Poinformować położnika/neonatologa o stosowaniu duloksetyny przez pacjentkę w okresie przedporodowym, aby umożliwić odpowiednie monitorowanie noworodka
5. Rozważyć stopniowe odstawianie leku przed porodem (jeśli stan kliniczny na to pozwala), aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego u noworodka
6. W przypadku kobiet karmiących piersią – rozważyć alternatywne metody leczenia lub zalecić przerwanie karmienia piersią podczas terapii duloksetyną

Kluczowe informacje dla pacjentek

Lekarz powinien przekazać pacjentkom w wieku rozrodczym następujące informacje:

• Duloksetyna może być stosowana w ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu
• Istnieje zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu u kobiet stosujących duloksetynę po 20. tygodniu ciąży
• Istnieje zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego przy stosowaniu duloksetyny w okresie okołoporodowym
• U noworodków, których matki przyjmowały duloksetynę w okresie poprzedzającym poród, mogą wystąpić objawy odstawienia po urodzeniu
• Nie zaleca się stosowania duloksetyny podczas karmienia piersią
• Konieczność informowania lekarza o planowaniu ciąży, zajściu w ciążę lub karmieniu piersią podczas leczenia duloksetyną

Pacjentki powinny być poinformowane o konieczności zgłaszania wszelkich niepokojących objawów, które mogą wystąpić podczas leczenia duloksetyną w okresie ciąży lub laktacji.¹⁶