Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Dessette

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem leczenia produktem Dessette (20 mikrogramów etynyloestradiolu + 150 mikrogramów dezogestrelu) należy przeprowadzić dokładną ocenę korzyści i ryzyka związanego z jego stosowaniem. Ważne jest przekazanie pacjentce pełnej informacji o potencjalnych zagrożeniach wynikających z przyjmowania złożonej antykoncepcji hormonalnej.¹

Zaburzenia krążenia

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Stosowanie produktu Dessette, podobnie jak innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Należy podkreślić, że preparaty zawierające dezogestrel, takie jak Dessette, mogą wiązać się z dwukrotnie wyższym ryzykiem ŻChZZ w porównaniu z preparatami zawierającymi lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron.²

Decyzja o zastosowaniu preparatu Dessette powinna być podjęta po dokładnej rozmowie z pacjentką, w trakcie której należy upewnić się, że rozumie ona związane z tym ryzyko ŻChZZ, wpływ istniejących czynników ryzyka oraz fakt, że ryzyko jest najwyższe w pierwszym roku stosowania. Zwiększone ryzyko występuje również przy ponownym rozpoczęciu stosowania po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.³

Dane epidemiologiczne wskazują, że wśród kobiet niestosujących złożonej antykoncepcji hormonalnej i niebędących w ciąży, ryzyko ŻChZZ wynosi około 2 przypadki na 10 000 kobiet rocznie. Natomiast wśród stosujących preparaty z dezogestrelem, takie jak Dessette, szacuje się 9-12 przypadków na 10 000 kobiet rocznie, w porównaniu do około 6 przypadków wśród stosujących preparaty z lewonorgestrelem.⁴

Należy pamiętać, że ŻChZZ może prowadzić do zgonu w 1-2% przypadków.⁵

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie przy ich kumulacji. Stosowanie produktu Dessette jest przeciwwskazane w przypadku jednoczesnego występowania kilku czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej.⁶

Główne czynniki ryzyka ŻChZZ obejmują:

• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko istotnie zwiększa się wraz ze wzrostem BMI⁷
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, operacje w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabiegi neurochirurgiczne, poważne urazy – zaleca się przerwanie stosowania preparatu na co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem i niewznawianie przed upływem 2 tygodni od powrotu do pełnej sprawności ruchowej⁸
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie ŻChZZ u rodzeństwa lub rodziców, zwłaszcza w stosunkowo młodym wieku, tj. przed 50. rokiem życia)⁹
• Schorzenia związane z ŻChZZ: nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), niedokrwistość sierpowata¹⁰
• Wiek powyżej 35 lat¹¹

Nie osiągnięto konsensusu odnośnie wpływu żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na ryzyko ŻChZZ.¹²

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Należy poinformować pacjentkę, aby natychmiast zgłosiła się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów ŻChZZ. Do objawów zakrzepicy żył głębokich (DVT) należą:¹³

• Obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• Ból lub tkliwość w nodze, odczuwalne tylko w czasie stania lub chodzenia
• Zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• Czerwona lub przebarwiona skóra nogi

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:¹⁴

• Nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• Nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Niektóre z tych objawów (np. duszność, kaszel) są niespecyficzne i mogą być mylnie interpretowane jako objawy innych, mniej poważnych stanów, takich jak infekcje dróg oddechowych.¹⁵

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. W przypadku zamknięcia naczynia w oku mogą wystąpić bezbolesne zaburzenia widzenia, mogące prowadzić do utraty wzroku, czasem niemal natychmiastowej.¹⁶

Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawał mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijający napad niedokrwienny, udar). Powikłania te mogą prowadzić do zgonu.¹⁷

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko powikłań tętniczych lub incydentów naczyniowo-mózgowych wzrasta u pacjentek z czynnikami ryzyka. Stosowanie produktu Dessette jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które powodują wysokie ryzyko zakrzepicy tętniczej.¹⁸

Główne czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych:

• Wiek powyżej 35 lat¹⁹
• Palenie tytoniu – kobietom palącym, które chcą stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, należy zalecić rzucenie palenia; kobietom powyżej 35 lat, które nie rzuciły palenia, należy zalecić inną metodę antykoncepcji²⁰
• Nadciśnienie tętnicze²¹
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko rośnie wraz ze wzrostem BMI²²
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub rodziców, zwłaszcza w stosunkowo młodym wieku, tj. przed 50. rokiem życia)²³
• Migrena – zwiększenie częstotliwości lub nasilenia migreny podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może być powodem do natychmiastowego przerwania leczenia²⁴
• Inne schorzenia zwiększające ryzyko powikłań naczyniowych: cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia, toczeń rumieniowaty układowy²⁵

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Należy poinformować pacjentkę, aby natychmiast zgłosiła się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:²⁶

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego:²⁷

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• Nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• Nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obydwu oczach
• Nagłe, silne lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• Utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).²⁸

Objawy zawału mięśnia sercowego:²⁹

• Ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• Uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• Pocenie się, mdłości, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Nowotwory

Rak szyjki macicy

Badania epidemiologiczne wykazały zwiększone ryzyko raka szyjki macicy podczas długotrwałego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych u kobiet zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Nie jest jednak jasne, w jakim stopniu na to ryzyko wpływają inne czynniki, takie jak liczba partnerów seksualnych czy stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji.³⁰

Rak piersi

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR=1,24) wystąpienia raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. To zwiększone ryzyko stopniowo zmniejsza się w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania tych środków.³¹

Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 lat, zwiększona liczba rozpoznań u osób obecnie lub niedawno stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielka w porównaniu do ogólnego ryzyka wystąpienia raka piersi. Badania te nie stanowią dowodu na bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy. Obserwowany wzrost ryzyka może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących te środki, z działania biologicznego złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych lub z obu tych czynników.³²

Co istotne, nowotwory piersi diagnozowane u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne są zazwyczaj mniej zaawansowane klinicznie niż u kobiet, które nigdy ich nie stosowały.³³

Nowotwory wątroby

W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne stwierdzano łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej.³⁴

Jeżeli u pacjentki stosującej złożone doustne środki antykoncepcyjne wystąpi silny ból w górnej części jamy brzusznej, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku wewnętrznego do jamy brzusznej, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić możliwość wystąpienia nowotworu wątroby.³⁵

Zwiększona aktywność AlAT a stosowanie preparatu Dessette

U pacjentek leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) lekami zawierającymi ombitaswir z parytaprewirem i rytonawirem oraz dazabuwir, z rybawiryną lub bez, stwierdzono znacznie częstsze występowanie zwiększenia aktywności AlAT (aminotransferazy alaninowej) powyżej pięciokrotności górnej granicy normy, jeśli jednocześnie stosowały leki zawierające etynyloestradiol, takie jak Dessette.³⁶

Podobne zwiększenie aktywności AlAT obserwowano także u kobiet leczonych produktami zawierającymi glekaprewir z pibrentaswirem podczas jednoczesnego stosowania preparatów z etynyloestradiolem, takich jak Dessette.³⁷

Inne stany medyczne

Zapalenie trzustki

U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tego zaburzenia może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³⁸

Nadciśnienie tętnicze

U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może wystąpić niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego, choć istotne klinicznie zmiany są rzadkie. Nie ustalono jednoznacznego związku między stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych a nadciśnieniem tętniczym.³⁹

Jeśli podczas stosowania preparatu Dessette wystąpi jednoznaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego, należy przerwać stosowanie tabletek i rozpocząć leczenie nadciśnienia. Po normalizacji ciśnienia tętniczego można rozważyć ponowne wprowadzenie antykoncepcji hormonalnej.⁴⁰

Inne zaburzenia

Następujące stany mogą wystąpić lub ulec pogorszeniu zarówno podczas ciąży, jak i w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, choć bezpośredni związek ze stosowaniem tych preparatów nie został jednoznacznie potwierdzony:⁴¹

• Żółtaczka cholestatyczna i/lub świąd
• Kamica żółciowa
• Porfiria
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Pląsawica Sydenhama
• Opryszczka ciężarnych
• Utrata słuchu spowodowana otosklerozą
• (Dziedziczny) obrzęk naczynioruchowy

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.⁴²

Zaburzenia czynności wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która wystąpiła po raz pierwszy w ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, jest wskazaniem do zaprzestania stosowania złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego.⁴³

Cukrzyca

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może wpływać na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy, ale nie ma konieczności modyfikacji leczenia u pacjentek z cukrzycą stosujących te preparaty. Niemniej, pacjentki z cukrzycą powinny być dokładnie monitorowane podczas stosowania preparatu Dessette.⁴⁴

Choroby zapalne jelita

Podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zgłaszano przypadki choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.⁴⁵

Ostuda

Sporadycznie może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet z wywiadem ostudy ciążowej. Pacjentki ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne lub ultrafioletowe podczas stosowania preparatu Dessette.⁴⁶

Depresja i zmiany nastroju

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i stanowi znany czynnik ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.⁴⁷

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania preparatu Dessette należy:⁴⁸

• Zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny)
• Wykluczyć ciążę
• Zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi
• Przeprowadzić badanie fizykalne
• Przeanalizować przeciwwskazania i ostrzeżenia

Konieczne jest poinformowanie pacjentki o ryzyku zakrzepicy żył i tętnic związanym ze stosowaniem preparatu Dessette w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawach ŻChZZ i zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znanych czynnikach ryzyka oraz o postępowaniu w przypadku podejrzenia zakrzepicy.⁴⁹

Należy polecić pacjentce dokładne zapoznanie się z ulotką i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny być dostosowane indywidualnie do każdej pacjentki, zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi.⁵⁰

Pacjentki powinny być świadome, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁵¹

Zmniejszona skuteczność antykoncepcyjna

Skuteczność preparatu Dessette może być zmniejszona w następujących sytuacjach:⁵²

• Pominięcie tabletki
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
• Jednoczesne stosowanie innych leków zmniejszających stężenie etynyloestradiolu i/lub etonogestrelu (aktywnego metabolitu dezogestrelu) w osoczu

Podczas stosowania preparatu Dessette nie należy jednocześnie przyjmować preparatów zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), ponieważ może to prowadzić do zmniejszenia stężenia substancji czynnych w osoczu i w konsekwencji do zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej.⁵³

Zmniejszona kontrola cyklu

Podczas stosowania wszystkich złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, szczególnie w pierwszych miesiącach terapii, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia, krwawienia międzymiesiączkowe). Dlatego też ocena nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po okresie adaptacyjnym wynoszącym około 3 miesięcy.⁵⁴

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują po wcześniejszych regularnych cyklach, należy rozważyć niehormonalne przyczyny i wykluczyć ciążę lub chorobę nowotworową przy użyciu odpowiednich metod diagnostycznych, w tym wyłyżeczkowania jamy macicy, jeśli jest to konieczne.⁵⁵

U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli przyjmowanie tabletek odbywało się zgodnie z zaleceniami opisanymi w punkcie 4.2 ChPL, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jeżeli jednak tabletki były przyjmowane nieprawidłowo przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub gdy krwawienie nie wystąpiło po raz drugi z rzędu, przed kontynuacją stosowania złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.⁵⁶

Informacje o składzie

Produkt Dessette zawiera laktozę i w związku z tym nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵⁷

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, czyli jest praktycznie „wolny od sodu”.⁵⁸