Specjalne ostrzeżenia
Clexane

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas stosowania enoksaparyny sodowej 10 000 j.m. (100 mg)/ml (30 000 j.m. (300 mg)/3 ml) należy zachować szczególną ostrożność uwzględniając specyfikę leku oraz potencjalne zagrożenia związane z jego podawaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje o niebezpieczeństwach oraz zalecanych środkach ostrożności.¹

Brak zamienności z innymi heparynami drobnocząsteczkowymi

Enoksaparyny sodowej nie należy stosować zamiennie z innymi heparynami drobnocząsteczkowymi poprzez proste zastąpienie liczby jednostek. Wynika to z różnic w procesie wytwarzania, masie cząsteczkowej, swoistej aktywności anty-Xa oraz anty-IIa, jednostkach, dawkowaniu, a także skuteczności klinicznej i profilu bezpieczeństwa. Różnice te wpływają na farmakokinetykę i aktywność biologiczną preparatów (m.in. aktywność przeciwtrombinową oraz interakcje z płytkami krwi). Dlatego konieczne jest ścisłe przestrzeganie instrukcji stosowania specyficznych dla preparatu Clexane.²

Małopłytkowość poheparynowa (HIT)

Stosowanie enoksaparyny sodowej jest przeciwwskazane u pacjentów ze stwierdzoną w wywiadzie immunologiczną małopłytkowością poheparynową (HIT) w okresie ostatnich 100 dni lub z obecnością przeciwciał krążących. Należy pamiętać, że przeciwciała krążące mogą utrzymywać się w organizmie nawet przez kilka lat. W przypadku pacjentów z HIT w wywiadzie (>100 dni) bez przeciwciał krążących, enoksaparynę sodową można stosować wyłącznie z zachowaniem daleko posuniętej ostrożności. Decyzja o zastosowaniu leku powinna zostać podjęta po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu alternatywnych metod leczenia przeciwzakrzepowego bez stosowania heparyny (np. soli sodowej danaparoidu lub lepirudyny).^{100 dni) bez przeciwciał krążących. Decyzję o zastosowaniu enoksaparyny sodowej w takim przypadku można podjąć dopiero po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu alternatywnych metod leczenia bez stosowania heparyny (np. soli sodowej danaparoidu lub lepirudyny).”>3}

Monitorowanie liczby płytek krwi

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z chorobą nowotworową i liczbą płytek krwi poniżej 80 g/l. W takich przypadkach leczenie przeciwzakrzepowe należy rozważyć indywidualnie, a pacjentów poddawać uważnemu monitorowaniu.⁴

Ryzyko krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, podczas terapii enoksaparyną sodową może wystąpić krwawienie w dowolnej lokalizacji. W przypadku wystąpienia krwotoku konieczne jest zbadanie jego miejsca oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia.⁵

W dawkach stosowanych w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, enoksaparyna sodowa nie wpływa istotnie na czas krwawienia, ogólne parametry krzepnięcia krwi, agregację płytek krwi ani na wiązanie fibrynogenu z płytkami.⁶

Znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe i nakłucie lędźwiowe

Nie należy wykonywać znieczulenia podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego ani nakłucia lędźwiowego w okresie 24 godzin po podaniu enoksaparyny sodowej w dawkach terapeutycznych ze względu na ryzyko powikłań krwotocznych.⁷

Martwica skóry i zapalenie naczyń krwionośnych skóry

Podczas stosowania heparyn drobnocząsteczowych, w tym enoksaparyny, obserwowano przypadki martwicy skóry i zapalenia naczyń krwionośnych skóry. W razie wystąpienia takich powikłań leczenie należy niezwłocznie przerwać.⁸

Zabiegi przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej

W celu zminimalizowania ryzyka krwawienia po zabiegach chirurgicznych w obrębie naczyń krwionośnych, należy ściśle przestrzegać zalecanych odstępów pomiędzy podaniem kolejnych dawek enoksaparyny sodowej. Szczególnie istotne jest to w trakcie leczenia pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST oraz świeżym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.⁹

Ostre zakaźne zapalenie wsierdzia

Zazwyczaj nie zaleca się stosowania heparyny, w tym enoksaparyny sodowej, u pacjentów z ostrym zakaźnym zapaleniem wsierdzia ze względu na ryzyko wystąpienia krwotoku mózgowego. Jeżeli zastosowanie leku zostanie uznane za bezwzględnie konieczne, decyzję taką należy podjąć dopiero po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka w danym przypadku.¹⁰

Sztuczne zastawki serca

Nie przeprowadzono odpowiednich badań oceniających przeciwzakrzepowe właściwości enoksaparyny sodowej u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca. Notowano pojedyncze przypadki zakrzepicy zastawek u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca stosujących enoksaparynę sodową w profilaktyce przeciwzakrzepowej.¹¹

Szczególną ostrożność należy zachować u kobiet w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca, ponieważ nie przeprowadzono odpowiednich badań oceniających przeciwzakrzepowe właściwości enoksaparyny sodowej w tej grupie pacjentek.¹²

Grupy pacjentów wymagających szczególnej uwagi

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku nie obserwuje się zwiększonej tendencji do krwawień w przypadku stosowania enoksaparyny w dawkach profilaktycznych. Niemniej jednak wskazane jest dokładne monitorowanie stanu klinicznego tych chorych.¹³

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zwiększone narażenie na enoksaparynę sodową wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawień. W tej grupie chorych zaleca się uważne monitorowanie stanu klinicznego oraz ewentualne dostosowanie dawkowania.¹⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Należy zachować ostrożność podczas stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Konieczna jest wnikliwa obserwacja oraz rozważenie dostosowania dawkowania w tej grupie pacjentów.¹⁵

Pacjenci o niskiej masie ciała

U kobiet i mężczyzn o niskiej masie ciała obserwowano zwiększenie ekspozycji na enoksaparynę sodową po zastosowaniu profilaktycznych dawek, co może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. W tej grupie pacjentów zaleca się staranne monitorowanie kliniczne.¹⁶

Pacjenci otyli

Pacjenci otyli należą do grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej. W związku z tym, wymagają oni szczególnej uwagi podczas profilaktyki i leczenia przeciwzakrzepowego.¹⁷

Ryzyko hiperkaliemii

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co prowadzi do hiperkaliemii. Ryzyko to jest szczególnie istotne u pacjentów z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek, występującą wcześniej kwasicą metaboliczną, a także u pacjentów przyjmujących produkty lecznicze mogące powodować zwiększenie stężenia potasu. W tych grupach pacjentów zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy.¹⁸

Identyfikowalność produktu

Heparyny drobnocząsteczkowe należą do biologicznych produktów leczniczych. W celu poprawienia możliwości zidentyfikowania pochodzenia heparyny drobnocząsteczkowej zaleca się, aby osoby z fachowego personelu medycznego odnotowywały nazwę handlową i numer serii stosowanego produktu leczniczego w dokumentacji pacjenta.¹⁹

Zawartość alkoholu benzylowego

Produkt leczniczy Clexane zawiera alkohol benzylowy (15 mg/ml) jako środek konserwujący. Należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu tego produktu noworodkom, ponieważ podawanie leków zawierających alkohol benzylowy było związane z występowaniem śmiertelnego „zespołu zaburzeń oddychania” w tej grupie pacjentów.²⁰²¹

Zawartość sodu

W przypadku pacjentów przyjmujących dawki większe niż 210 mg/dobę, należy wziąć pod uwagę, że produkt leczniczy zawiera więcej niż 24 mg sodu w każdej dawce, co stanowi istotną informację dla pacjentów na diecie niskosodowej.²²

Ostra uogólniona osutka krostkowa

W związku z leczeniem enoksaparyną zgłaszano przypadki ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP, acute generalized exanthematous pustulosis) z nieznaną częstością. W przypadku wystąpienia takiego powikłania skórnego należy natychmiast przerwać podawanie leku i wdrożyć odpowiednie leczenie.²³