Dawkowanie i sposób podawania leku Bigetra (dabigatran eteksylan)

Bigetra (dabigatran eteksylan) w postaci kapsułek, twardych o mocy 110 mg może być stosowana u dorosłych pacjentów oraz dzieci w wieku 8 lat lub starszych, które potrafią połykać kapsułki w całości. Dawkowanie należy dostosować odpowiednio do wskazania oraz indywidualnych czynników ryzyka pacjenta ¹.

Dawkowanie w prewencji pierwotnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po zabiegach ortopedycznych

Dawkowanie dabigatranu eteksylanu w prewencji pierwotnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po planowej alloplastyce stawu kolanowego lub biodrowego powinno być dostosowane zgodnie z poniższą tabelą ².

*Dawkę należy zmniejszyć u następujących grup pacjentów ³:

• Pacjenci z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-50 ml/min)
• Pacjenci jednocześnie przyjmujący werapamil, amiodaron lub chinidynę
• Pacjenci w wieku 75 lat lub starsi

Jeżeli hemostaza nie zostanie zapewniona, należy opóźnić rozpoczęcie leczenia. Gdy leczenie nie jest rozpoczynane w dniu zabiegu, należy je rozpocząć od podania 2 kapsułek raz na dobę ⁴.

Dawkowanie w prewencji udarów i zatorowości systemowej u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową (NVAF)

Zalecana dawka dabigatranu eteksylanu w prewencji udarów i zatorowości systemowej u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową z jednym lub więcej czynnikami ryzyka wynosi 300 mg (jedna kapsułka 150 mg dwa razy na dobę) ⁵.

Zmniejszona dawka 220 mg (jedna kapsułka 110 mg dwa razy na dobę) zalecana jest dla ⁶:

• Pacjentów jednocześnie przyjmujących werapamil
• Pacjentów w wieku 75-80 lat (do rozważenia)
• Pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (CrCL 30-50 ml/min) (do rozważenia)
• Pacjentów z zapaleniem błony śluzowej żołądka, zapaleniem błony śluzowej przełyku, refluksem żołądkowo-przełykowym (do rozważenia)
• Innych pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawień (do rozważenia)

Dawkowanie w leczeniu zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) oraz w prewencji nawrotów u dorosłych

W leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej zalecana dawka dabigatranu eteksylanu wynosi 300 mg (jedna kapsułka 150 mg dwa razy na dobę) po wstępnej terapii lekiem przeciwzakrzepowym podawanym pozajelitowo przez co najmniej 5 dni ⁷.

Zmniejszona dawka 220 mg (jedna kapsułka 110 mg dwa razy na dobę) zalecana jest dla tych samych grup pacjentów, co w przypadku prewencji udarów u pacjentów z migotaniem przedsionków. W prewencji nawrotów ZŻG/ZP, dawkę 220 mg zaleca się na podstawie analiz farmakokinetycznych i farmakodynamicznych ⁸.

Czas trwania terapii powinien być ustalany indywidualnie na podstawie starannej oceny stosunku korzyści z leczenia i ryzyka krwawienia. Krótki czas terapii (minimum 3 miesiące) powinien opierać się na przejściowych czynnikach ryzyka, natomiast dłuższa terapia powinna być stosowana w przypadku stałych czynników ryzyka lub idiopatycznej ZŻG/ZP ⁹.

Ocena czynności nerek

U wszystkich pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku (>75 lat), przed rozpoczęciem terapii dabigatranem eteksylanem należy ocenić czynność nerek poprzez obliczenie klirensu kreatyniny (CrCL) metodą Cockcrofta-Gaulta ¹⁰.

Częstotliwość oceny czynności nerek ¹¹:

• Co najmniej raz w roku u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów w wieku >75 lat
• Dodatkowo gdy podejrzewa się pogorszenie czynności nerek w trakcie leczenia (np. hipowolemia, odwodnienie, jednoczesne stosowanie wybranych produktów leczniczych)

Szczególne grupy pacjentów

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie dabigatranu eteksylanu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CrCL < 30 ml/min) ¹².

U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (CrCL 30-50 ml/min) zaleca się następujące modyfikacje dawkowania ¹³:

• W prewencji ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych: zmniejszenie dawki do 150 mg/dobę (2 kapsułki po 75 mg)
• W prewencji udarów przy NVAF oraz ZŻG/ZP: rozważenie zmniejszenia dawki do 220 mg/dobę (110 mg dwa razy na dobę)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów P-glikoproteiny

Przy jednoczesnym stosowaniu dabigatranu eteksylanu z inhibitorami P-glikoproteiny (P-gp) należy uwzględnić następujące zalecenia ¹⁴:

W prewencji ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych:

• U pacjentów przyjmujących werapamil, amiodaron lub chinidynę: zmniejszenie dawki do 150 mg/dobę (2 kapsułki po 75 mg)
• U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek jednocześnie leczonych werapamilem: rozważenie dalszego zmniejszenia dawki do 75 mg/dobę ¹⁵

W prewencji udarów przy NVAF oraz ZŻG/ZP:

• U pacjentów przyjmujących werapamil: zmniejszenie dawki do 220 mg/dobę (110 mg dwa razy na dobę)
• U pacjentów przyjmujących amiodaron lub chinidynę: modyfikacja dawki nie jest konieczna ¹⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Modyfikacje dawki dla pacjentów w podeszłym wieku ^{Inne szczególne grupy pacjentów}

Płeć: Nie jest konieczna modyfikacja dawki ¹⁸.

Masa ciała: Na podstawie dostępnych danych klinicznych i właściwości farmakokinetycznych nie jest konieczna modyfikacja dawkowania, jednak zalecana jest ścisła obserwacja kliniczna pacjentów o masie ciała <50 kg lub >110 kg ^{Dawkowanie u dzieci i młodzieży}

Stosowanie Bigetry u dzieci i młodzieży nie jest właściwe w następujących wskazaniach ²⁰:

• Prewencja pierwotna ŻChZZ po alloplastyce całkowitej stawu biodrowego lub kolanowego
• Prewencja udarów i zatorowości systemowej u pacjentów z NVAF

W leczeniu ŻChZZ i prewencji nawrotów ŻChZZ u dzieci i młodzieży dawka zależy od masy ciała i wieku ²¹. Leczenie należy rozpocząć po terapii lekiem przeciwzakrzepowym podawanym pozajelitowo przez co najmniej 5 dni. W przypadku prewencji nawrotów leczenie należy rozpocząć po uprzedniej terapii ²².

Postępowanie w szczególnych sytuacjach

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki

W prewencji ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych: zaleca się kontynuację stosowania pozostałych dawek dobowych o tej samej porze następnego dnia. Nie należy stosować dawki podwójnej w celu uzupełniania pominiętej dawki ²³.

W prewencji udarów przy NVAF oraz ZŻG/ZP: pominiętą dawkę można przyjąć do 6 godzin przed kolejną zaplanowaną dawką. Jeśli do kolejnej zaplanowanej dawki pozostało mniej niż 6 godzin, należy pominąć pominiętą dawkę. Nie należy stosować dawki podwójnej w celu uzupełniania pominiętej dawki ²⁴.

Przerwanie stosowania dabigatranu eteksylanu

Nie należy przerywać leczenia dabigatranem eteksylanem bez konsultacji z lekarzem. Pacjentów należy poinstruować, aby skontaktowali się z lekarzem prowadzącym w przypadku wystąpienia objawów ze strony układu pokarmowego, takich jak niestrawność ²⁵.

Zmiana leczenia

Z dabigatranu eteksylanu na lek przeciwzakrzepowy podawany pozajelitowo:

• W prewencji ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych: odczekać 24 godziny po podaniu ostatniej dawki dabigatranu ²⁶
• W prewencji udarów przy NVAF oraz ZŻG/ZP: odczekać 12 godzin po podaniu ostatniej dawki dabigatranu ²⁷

Z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na dabigatran eteksylan: należy przerwać podawanie pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego i rozpocząć podawanie dabigatranu eteksylanu od 0 do 2 godzin przed zaplanowanym terminem podania następnej dawki pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego, lub w czasie przerwania stosowania w przypadku leczenia ciągłego (np. dożylnego podawania niefrakcjonowanej heparyny) ²⁸.

Z dabigatranu eteksylanu na antagonistę witaminy K (VKA): należy rozpocząć stosowanie VKA przed przerwaniem dabigatranu eteksylanu, w zależności od klirensu kreatyniny ²⁹:

• CrCL ≥ 50 ml/min: rozpocząć stosowanie VKA 3 dni przed przerwaniem dabigatranu
• CrCL ≥ 30-< 50 ml/min: rozpocząć stosowanie VKA 2 dni przed przerwaniem dabigatranu

Dabigatran eteksylan może wpływać na wartości INR, dlatego pomiar INR będzie lepiej odzwierciedlał działanie VKA wyłącznie po przerwaniu terapii dabigatranem na przynajmniej 2 dni ³⁰.

Z VKA na dabigatran eteksylan: należy przerwać stosowanie VKA i rozpocząć podawanie dabigatranu eteksylanu, gdy INR wyniesie < 2,0 ³¹.

Postępowanie podczas specjalnych procedur

Kardiowersja: pacjenci mogą kontynuować stosowanie dabigatranu eteksylanu podczas kardiowersji ³².

Przezskórna interwencja wieńcowa z implantacją stentów: dabigatran eteksylan można stosować w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej z implantacją stentów po osiągnięciu hemostazy ³³.

Ablacja cewnikowa w migotaniu przedsionków: brak dostępnych danych dla leczenia dabigatranem eteksylanem 110 mg dwa razy na dobę ³⁴.