Specjalne ostrzeżenia
Bigetra

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Bigetra (dabigatran eteksylat)

Stosując dabigatran eteksylat (Bigetra, 75 mg) u pacjentów należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które mają na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie krwawień, oraz zapewnienie właściwego postępowania w sytuacjach zwiększonego ryzyka.¹

Ryzyko krwotoku

Podczas leczenia dabigatranem eteksylanem krwawienie może wystąpić w dowolnym miejscu organizmu. Niewyjaśniony spadek stężenia hemoglobiny, hematokrytu lub ciśnienia tętniczego krwi powinien skłonić lekarza do poszukiwania potencjalnego źródła krwawienia.²

Postępowanie w przypadku krwawienia

W sytuacji zagrażającego życiu lub nieopanowanego krwawienia u dorosłych pacjentów można zastosować swoisty czynnik odwracający działanie przeciwzakrzepowe dabigatranu – idarucyzumab. Należy zaznaczyć, że skuteczność i bezpieczeństwo stosowania idarucyzumabu u dzieci i młodzieży nie zostało określone.³

Alternatywne metody leczenia nadmiernego krwawienia u pacjentów przyjmujących dabigatran eteksylat obejmują:

• Hemodializę (dabigatran można usunąć na drodze hemodializy)⁴
• U dorosłych pacjentów dodatkowo można rozważyć podanie:
  • Świeżej krwi pełnej lub osocza świeżo mrożonego
  • Koncentratu czynników krzepnięcia (aktywowanych lub nieaktywowanych)
  • Koncentratu rekombinowanego czynnika VIIa
  • Płytek krwi⁵

Czynniki ryzyka krwawienia

Przed zastosowaniem dabigatranu eteksylatu należy ocenić występowanie czynników mogących zwiększać ryzyko krwotoku. Jednoczesne stosowanie leków wpływających na procesy krzepnięcia, takich jak kwas acetylosalicylowy (ASA), klopidogrel lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), a także występowanie zapalenia przełyku, żołądka lub refluksu żołądkowo-przełykowego, zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.⁶

Dane dotyczące dorosłych pacjentów o masie ciała < 50 kg są ograniczone. Jednoczesne stosowanie dabigatranu eteksylanu z inhibitorami P-gp nie zostało zbadane u dzieci i młodzieży, ale może zwiększać ryzyko krwawienia.<sup data-drug="Bigetra" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Dane dotyczące dorosłych pacjentów o masie ciała 7

Ocena stosunku korzyści do ryzyka

Uszkodzenia, schorzenia, zabiegi i/lub leczenie farmakologiczne (np. NPLZ, leki przeciwpłytkowe, SSRI i SNRI), które istotnie zwiększają ryzyko dużego krwawienia, wymagają starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Dabigatran eteksylat należy podawać wyłącznie wtedy, gdy korzyść z leczenia przewyższa ryzyko krwawienia.⁸

Dostępne są ograniczone dane kliniczne dla dzieci i młodzieży z czynnikami ryzyka, w tym pacjentów z czynnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem mózgu i ropniem śródczaszkowym. U tych pacjentów dabigatran eteksylat można podawać tylko wtedy, gdy oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko krwawienia.⁹

Monitorowanie kliniczne

Zaleca się ścisłą obserwację w kierunku objawów krwawienia lub niedokrwistości przez cały okres leczenia, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka krwawienia. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku jednoczesnego stosowania dabigatranu eteksylatu z werapamilem, amiodaronem, chinidyną lub klarytromycyną (inhibitory P-gp), zwłaszcza u pacjentów ze zmniejszoną czynnością nerek lub w przypadku wystąpienia krwawienia.¹⁰

Ścisłe monitorowanie w kierunku objawów krwawienia jest również zalecane u pacjentów jednocześnie leczonych NLPZ.¹¹

Przerwanie leczenia dabigatranem eteksylanu

Leczenie dabigatranem eteksylanu należy przerwać w następujących sytuacjach:

• U pacjentów, u których wystąpi ostra niewydolność nerek¹²
• W przypadku wystąpienia silnego krwawienia (leczenie musi zostać przerwane, a źródło krwawienia określone)¹³

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej

W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego można rozważyć podanie inhibitora pompy protonowej (PPI). W przypadku dzieci i młodzieży należy stosować się do lokalnych zaleceń podanych na oznakowaniu opakowań inhibitorów pompy protonowej.¹⁴

Parametry krzepnięcia w badaniach laboratoryjnych

Mimo że stosowanie dabigatranu eteksylatu nie wymaga rutynowego monitorowania działania przeciwzakrzepowego, oznaczenie tego działania może być pomocne w wykryciu nadmiernej ekspozycji na dabigatran, szczególnie w przypadku obecności dodatkowych czynników ryzyka.¹⁵

Przydatne informacje mogą dostarczyć następujące parametry:

• Czas trombinowego krzepnięcia w rozcieńczonym osoczu (dTT)
• Ekarynowy czas krzepnięcia (ECT)
• Czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT)

Uzyskane wyniki należy interpretować ostrożnie ze względu na zmienność między badaniami.¹⁶

U pacjentów stosujących dabigatran eteksylat badanie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) nie daje wiarygodnych wyników i zgłaszano przypadki uzyskania wyników fałszywie podwyższonych. Dlatego nie należy wykonywać badania INR.¹⁷

Stosowanie produktów leczniczych fibrynolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu

Stosowanie produktów leczniczych fibrynolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu można rozważyć, gdy wyniki badań dTT, ECT lub aPTT nie przekraczają górnej granicy normy (GGN) zgodnie z lokalnym zakresem wartości referencyjnych.¹⁸

Zabiegi chirurgiczne i procedury inwazyjne

Pacjenci leczeni dabigatranem eteksylanu, poddawani zabiegom chirurgicznym lub procedurom inwazyjnym są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia. Zabiegi chirurgiczne mogą zatem wymagać doraźnego przerwania leczenia dabigatranem eteksylanu.¹⁹

W przypadku doraźnego przerwania leczenia z powodu zabiegów inwazyjnych, konieczne jest monitorowanie przeciwzakrzepowe. U pacjentów z niewydolnością nerek klirens dabigatranu może być wydłużony, co należy uwzględnić przed każdym zabiegiem. W takich przypadkach testy krzepliwości mogą być pomocne w określeniu, czy hemostaza jest wciąż nieprawidłowa.²⁰

Zabieg chirurgiczny w trybie nagłym lub zabiegi pilne

W przypadku konieczności wykonania zabiegu w trybie nagłym lub pilnego, należy doraźnie przerwać stosowanie dabigatranu eteksylatu. Gdy konieczne jest szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego, dla dorosłych pacjentów dostępny jest swoisty czynnik odwracający działanie dabigatranu (idarucyzumab). Należy pamiętać, że skuteczność i bezpieczeństwo stosowania idarucyzumabu u dzieci i młodzieży nie zostały określone.²¹

Odwrócenie terapii dabigatranem naraża pacjenta na ryzyko powstania zakrzepu spowodowanego chorobą podstawową. Leczenie dabigatranem eteksylanu może być wznowione 24 godziny po podaniu idarucyzumabu, pod warunkiem, że pacjent jest stabilny klinicznie i osiągnięto odpowiednią hemostazę.²²

Zabiegi chirurgiczne/procedury inwazyjne w stanach podostrych

W przypadku zabiegów lub interwencji w stanach podostrych należy doraźnie przerwać stosowanie dabigatranu eteksylatu. Zabieg chirurgiczny lub interwencję należy w miarę możliwości opóźnić co najmniej o 12 godzin po podaniu ostatniej dawki. Jeśli zabiegu nie można opóźnić, należy mieć świadomość, że ryzyko krwawienia może być zwiększone. Należy rozważyć stosunek ryzyka krwawienia do stopnia pilności zabiegu.²³

Planowe zabiegi chirurgiczne

W przypadku planowych zabiegów inwazyjnych lub chirurgicznych stosowanie dabigatranu eteksylatu należy przerwać co najmniej 24 godziny przed procedurą. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia lub poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym, w przypadku których wymagana może być pełna hemostaza, należy rozważyć przerwanie stosowania dabigatranu eteksylatu na 2-4 dni przed zabiegiem.²⁴

Znieczulenie rdzeniowe/znieczulenie zewnątrzoponowe/nakłucie lędźwiowe

Zabiegi takie jak znieczulenie rdzeniowe wymagają pełnej czynności hemostatycznej. Ryzyko krwiaków rdzeniowych lub zewnątrzoponowych może być zwiększone w przypadku urazowego lub wielokrotnego nakłucia oraz przy długotrwałym stosowaniu cewnika zewnątrzoponowego. Po usunięciu cewnika należy odczekać co najmniej 2 godziny przed podaniem pierwszej dawki dabigatranu eteksylanu. Pacjenci poddani takim zabiegom wymagają częstej obserwacji pod kątem neurologicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych występowania krwiaków rdzeniowych lub zewnątrzoponowych.²⁵

Faza pooperacyjna

Leczenie dabigatranem eteksylanu należy wznowić po inwazyjnym zabiegu lub interwencji chirurgicznej tak szybko, jak to możliwe, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i uzyskano odpowiednią hemostazę.²⁶

Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia pacjentów z grupy ryzyka wystąpienia krwawienia lub pacjentów narażonych na nadmierną ekspozycję na produkt, a zwłaszcza pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.²⁷

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka zgonu na skutek zabiegu chirurgicznego oraz z wewnętrznymi czynnikami ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych

Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania dabigatranu eteksylanu u tych pacjentów są ograniczone, dlatego należy zachować ostrożność podczas leczenia.²⁸

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania szyjki kości udowej

Brak danych dotyczących stosowania dabigatranu eteksylanu u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu złamania szyjki kości udowej. W związku z tym stosowanie tego produktu leczniczego nie jest zalecane u tych pacjentów.²⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Z udziału w głównych badaniach wykluczono pacjentów ze zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych ponad 2-krotnie powyżej górnej granicy normy. Brak dostępnego doświadczenia w leczeniu tej subpopulacji pacjentów, dlatego nie zaleca się stosowania dabigatranu eteksylanu w tej grupie pacjentów.³⁰

Przeciwwskazaniami do stosowania produktu leczniczego są niewydolność wątroby lub schorzenia tego narządu, które mogą wpływać na czas przeżycia.³¹

Interakcje z lekami

Interakcja z induktorami P-gp

Skojarzone stosowanie induktorów P-gp może zmniejszać stężenie dabigatranu w osoczu, dlatego też należy unikać ich podawania.³²

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran eteksylat, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Zwłaszcza u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie z zastosowaniem doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.³³

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z czynną chorobą nowotworową (dzieci i młodzież z ŻChZZ)

Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży z czynną chorobą nowotworową i żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) są ograniczone.³⁴

Szczególne grupy dzieci i młodzieży

W przypadku niektórych bardzo specyficznych grup dzieci i młodzieży, np. pacjentów z chorobą jelita cienkiego, w przebiegu której wchłanianie może być zaburzone, należy rozważyć stosowanie leku przeciwzakrzepowego podawanego pozajelitowo.³⁵