Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Wortioksetyna zawarta w produkcie leczniczym Banavin podlega intensywnym przemianom w wątrobie. Proces ten zachodzi głównie poprzez oksydację katalizowaną przez enzym CYP2D6, a w mniejszym stopniu przez CYP3A4/5 i CYP2C9. Ta charakterystyka metaboliczna ma istotne znaczenie kliniczne i determinuje potencjalne interakcje z innymi lekami.¹

Wpływ innych produktów leczniczych na wortioksetynę

Podczas stosowania wortioksetyny należy zwrócić szczególną uwagę na potencjalne interakcje z innymi lekami, które mogą znacząco wpłynąć na jej stężenie w organizmie lub zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza zespołu serotoninowego.

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO)

Ze względu na ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego, stosowanie wortioksetyny jest przeciwwskazane w połączeniu z:

• Nieodwracalnymi nieselektywnymi inhibitorami MAO – przed rozpoczęciem leczenia wortioksetyną należy zachować okres wymywania wynoszący co najmniej 14 dni od zakończenia terapii nieodwracalnym nieselektywnym inhibitorem MAO. Podobnie, stosowanie wortioksetyny należy przerwać na co najmniej 14 dni przed planowanym wdrożeniem leczenia takim inhibitorem MAO.²
• Odwracalnym selektywnym inhibitorem MAO-A (moklobemid) – leczenie wortioksetyną w skojarzeniu z moklobemidem jest zasadniczo przeciwwskazane. W wyjątkowych przypadkach, gdy takie leczenie skojarzone jest konieczne, należy stosować minimalną dawkę i prowadzić ścisłe monitorowanie pacjenta pod kątem objawów zespołu serotoninowego.³
• Odwracalnym nieselektywnym inhibitorem MAO (linezolid) – leczenie skojarzone wortioksetyną z antybiotykiem linezolidem, który jest słabym odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, jest przeciwwskazane. Jeżeli jednak takie leczenie skojarzone okaże się niezbędne, lek dodany należy podawać w minimalnej dawce, prowadząc ścisłe monitorowanie pod kątem wystąpienia objawów zespołu serotoninowego.⁴
• Nieodwracalnymi selektywnymi inhibitorami MAO-B (selegilina, razagilina) – chociaż ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego po zastosowaniu tych leków jest mniejsze niż w przypadku inhibitorów MAO-A, połączenie wortioksetyny z selegiliną lub razagiliną powinno być stosowane z ostrożnością. Wymagane jest ścisłe monitorowanie pacjenta pod kątem objawów zespołu serotoninowego.⁵

Leki o działaniu serotoninergicznym

Jednoczesne stosowanie wortioksetyny z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Dotyczy to w szczególności:

• Opioidów (w tym tramadolu)
• Tryptanów (np. sumatryptanu)
• Preparatów ziela dziurawca (Hypericum perforatum), które mogą powodować częstsze występowanie działań niepożądanych

Podczas stosowania tych leków równocześnie z wortioksetyną należy zachować szczególną ostrożność i monitorować pacjenta pod kątem objawów zespołu serotoninowego.⁶

Leki obniżające próg drgawkowy

Wortioksetyna, podobnie jak inne leki przeciwdepresyjne o działaniu serotoninergicznym, może obniżać próg drgawkowy. Dlatego należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu jej z innymi lekami mogącymi obniżać próg drgawkowy, takimi jak:

• Leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe, inhibitory SSR, inhibitory SNR)
• Neuroleptyki (pochodne fenotiazyny, tioksantenu i butyrofenonu)
• Meflochina
• Bupropion
• Tramadol

U pacjentów stosujących takie skojarzenia leków należy monitorować potencjalne objawy obniżenia progu drgawkowego.⁷

Elektrowstrząsy (ECT)

Ze względu na brak doświadczenia klinicznego dotyczącego jednoczesnego stosowania wortioksetyny i terapii elektrowstrząsami, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy takiej kombinacji terapeutycznej. Należy starannie rozważyć potencjalne korzyści i ryzyka takiego leczenia skojarzonego.⁸

Inhibitory enzymów cytochromu P450

Jednoczesne stosowanie inhibitorów enzymów metabolizujących wortioksetynę może prowadzić do zwiększenia jej stężenia w organizmie:

• Inhibitory CYP2D6 (np. bupropion, chinidyna, fluoksetyna, paroksetyna) – ekspozycja na wortioksetynę wzrosła 2,3-krotnie, gdy podawano ją zdrowym osobom jednocześnie z bupropionem (silnym inhibitorem CYP2D6). Działania niepożądane były częstsze przy dołączaniu bupropionu do leczenia wortioksetyną. W takich przypadkach należy rozważyć zmniejszenie dawki wortioksetyny.⁹
• Inhibitory CYP3A4 i inhibitory CYP2C9 i CYP2C19 – po dołączeniu wortioksetyny do schematu leczenia ketokonazolem (inhibitorem CYP3A4/5 i glikoproteiny P) lub flukonazolem (inhibitorem CYP2C9, CYP2C19 i CYP3A4/5) u zdrowych osób obserwowano odpowiednio 1,3-krotny i 1,5-krotny wzrost ekspozycji na wortioksetynę. W tych przypadkach modyfikacja dawki wortioksetyny zwykle nie jest konieczna.¹⁰

Interakcje u pacjentów ze słabym metabolizmem za pośrednictwem CYP2D6

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z genetycznie uwarunkowanym słabym metabolizmem przy udziale enzymu CYP2D6, którzy jednocześnie stosują silne inhibitory CYP3A4 (np. itrakonazol, worikonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon, koniwaptan i wiele inhibitorów proteazy HIV) lub inhibitory CYP2C9 (np. flukonazol, amiodaron). W tych przypadkach można spodziewać się znacznie większego wzrostu ekspozycji na wortioksetynę i należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki leku.¹¹

Induktory cytochromu P450

Jednoczesne stosowanie wortioksetyny z induktorami izoenzymów CYP może prowadzić do zmniejszenia jej stężenia w organizmie. W badaniach u zdrowych osób po jednoczesnym podaniu pojedynczej dawki wortioksetyny i 10-dniowym leczeniu ryfampicyną (induktorem wielu izoenzymów CYP) obserwowano zmniejszenie ekspozycji na wortioksetynę o 72%. W zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta może być konieczne dostosowanie dawki wortioksetyny po włączeniu do terapii induktorów cytochromu P450, takich jak:

• Ryfampicyna
• Karbamazepina
• Fenytoina

W takich przypadkach należy monitorować skuteczność leczenia i rozważyć zwiększenie dawki wortioksetyny.¹²

Interakcje wortioksetyny z alkoholem

Chociaż badania nie wykazały istotnego wpływu pojedynczej dawki wortioksetyny (20 mg lub 40 mg) podawanej z pojedynczą dawką etanolu (0,6 g/kg) u osób zdrowych na farmakokinetykę wortioksetyny ani na funkcje poznawcze w porównaniu do placebo, nie zaleca się spożywania alkoholu podczas leczenia przeciwdepresyjnego wortioksetyną. Alkohol może nasilać objawy depresji oraz potencjalnie zwiększać sedację i wpływ na ośrodkowy układ nerwowy.¹³

Kwas acetylosalicylowy

Badania nie wykazały wpływu wielokrotnych dawek kwasu acetylosalicylowego (150 mg/dobę) na farmakokinetykę wortioksetyny u osób zdrowych. Niemniej jednak, szczególnie w przypadku długotrwałego stosowania, należy uwzględnić potencjalny wzrost ryzyka krwawienia.¹⁴

Wpływ wortioksetyny na inne produkty lecznicze

Przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe produkty lecznicze

W badaniach nie odnotowano istotnego wpływu wortioksetyny, w porównaniu z placebo, na wartości INR, stężenie protrombiny oraz warfaryny podczas jednoczesnego stosowania tych leków. Nie wykazano również znamiennego działania hamującego na agregację płytek krwi ani na farmakokinetykę kwasu acetylosalicylowego. Mimo to, zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania wortioksetyny z:

• Doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi (np. warfaryną)
• Lekami przeciwpłytkowymi (np. klopidogrelem)
• Niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ)
• Kwasem acetylosalicylowym (ASA)

Powyższa ostrożność wynika z potencjalnego wzrostu ryzyka krwawienia spowodowanego interakcjami farmakodynamicznymi.¹⁵

Substraty cytochromu P450

Na podstawie badań in vitro stwierdzono, że wortioksetyna nie wywiera istotnego wpływu hamującego ani pobudzającego na izoenzymy cytochromu P450. W badaniach klinicznych z użyciem wielokrotnych dawek wortioksetyny u osób zdrowych nie zaobserwowano hamującego wpływu leku na aktywność następujących izoenzymów:

• CYP2C19 (metabolizującego omeprazol, diazepam)
• CYP3A4/5 (metabolizującego etynyloestradiol, midazolam)
• CYP2B6 (metabolizującego bupropion)
• CYP2C9 (metabolizującego tolbutamid, S-warfarynę)
• CYP1A2 (metabolizującego kofeinę)
• CYP2D6 (metabolizującego dekstrometorfan)

Oznacza to, że wortioksetyna ma niski potencjał wpływania na farmakokinetykę leków metabolizowanych przez te enzymy.¹⁶

Inne interakcje farmakodynamiczne

Nie zaobserwowano istotnych interakcji farmakodynamicznych wortioksetyny z następującymi lekami:

• Diazepam – nie stwierdzono istotnych zaburzeń funkcji poznawczych po jednoczesnym podaniu wortioksetyny z pojedynczą dawką diazepamu (10 mg)
• Doustne środki antykoncepcyjne – nie odnotowano znaczącego wpływu na stężenie hormonów płciowych po jednoczesnym stosowaniu wortioksetyny ze złożonym doustnym środkiem antykoncepcyjnym zawierającym 30 µg etynyloestradiolu i 150 µg lewonorgestrelu
• Lit, tryptofan – podczas ekspozycji na lit w stanie stacjonarnym nie obserwowano klinicznie istotnych działań po jednoczesnym podawaniu wortioksetyny. Jednakże istnieją doniesienia o nasileniu działań po jednoczesnym zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym z preparatami litu lub tryptofanem, dlatego należy zachować ostrożność podczas takiej kombinacji terapeutycznej

Te dane wskazują na niskie ryzyko istotnych interakcji farmakodynamicznych wortioksetyny z tymi grupami leków.¹⁷

Wpływ na wyniki badań przesiewowych moczu

Odnotowano przypadki fałszywie dodatnich wyników testów immunologicznych na obecność metadonu w moczu u pacjentów przyjmujących wortioksetynę. Należy zachować ostrożność przy interpretacji dodatnich wyników badań przesiewowych moczu u osób przyjmujących wortioksetynę i rozważyć potwierdzenie wyniku za pomocą alternatywnych technik analitycznych, np. metod chromatograficznych.¹⁸

Tabela interakcji wortioksetyny z innymi lekami

Należy podkreślić, że powyższa tabela przedstawia najważniejsze znane interakcje wortioksetyny z innymi lekami. W przypadku wątpliwości dotyczących potencjalnych interakcji z lekami, które nie zostały wymienione, zaleca się konsultację z farmaceutą lub lekarzem.¹⁹