Specjalne ostrzeżenia
Atirabo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tikagreloru

Stosowanie tikagreloru wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza krwawień. W niniejszym artykule przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia pacjentów tikagrelorem.¹

Ryzyko krwawień

Przed rozpoczęciem terapii tikagrelorem konieczna jest dokładna ocena ryzyka krwawień u pacjenta. Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. z niedawnymi urazami, po zabiegach chirurgicznych, z zaburzeniami krzepnięcia, czynnymi lub niedawnymi krwawieniami z przewodu pokarmowego) lub ze zwiększonym ryzykiem urazu³
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), doustne leki przeciwzakrzepowe oraz leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed podaniem tikagreloru⁴

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:⁵

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

Postępowanie w przypadku krwawień

W przypadku wystąpienia krwawienia podczas terapii tikagrelorem należy mieć na uwadze następujące informacje:⁶

• Transfuzja płytek nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru i prawdopodobnie nie przyniesie korzyści klinicznych u pacjentów z krwawieniami
• Desmopresyna stosowana łącznie z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, więc jej skuteczność w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia jest wątpliwa
• Leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa może zwiększać hemostazę
• Tikagrelor można ponownie zastosować po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia

Zabiegi chirurgiczne

Pacjenci powinni informować lekarzy i lekarzy stomatologów o stosowaniu tikagreloru przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi i rozpoczęciem przyjmowania nowych leków.⁷

W kontekście zabiegów chirurgicznych należy uwzględnić następujące wytyczne:⁸

• W badaniu PLATO u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) obserwowano więcej krwawień w grupie leczonej tikagrelorem w porównaniu do klopidogrelu, gdy lek odstawiono tylko na jeden dzień przed zabiegiem
• Liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach, gdy lek odstawiono na dwa lub więcej dni przed zabiegiem
• W przypadku planowego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe nie jest pożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem

Pacjenci po przebytym udarze mózgu

W przypadku pacjentów z wcześniejszymi incydentami niedokrwiennymi mózgu należy stosować następujące zalecenia:⁹

• Pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu mogą być leczeni tikagrelorem maksymalnie przez 12 miesięcy (zgodnie z badaniem PLATO)
• Pacjenci z zawałem serca w wywiadzie i przebytym niedokrwiennym udarem mózgu nie byli włączani do badania PEGASUS, dlatego ze względu na brak danych, nie zaleca się leczenia tych pacjentów przez okres dłuższy niż rok

Zaburzenia czynności wątroby

W zakresie stosowania tikagreloru u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby obowiązują następujące zalecenia:¹⁰

• Stosowanie tikagreloru u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane
• Ze względu na ograniczone doświadczenie w stosowaniu tikagreloru u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w tej grupie pacjentów

Ryzyko incydentów bradykardii

Podczas leczenia tikagrelorem należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia bradykardii:¹¹

• Monitorowanie EKG metodą Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania bezobjawowych pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem
• Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii, takich jak:
  • Pacjenci z zespołem chorego węzła zatokowego (bez rozrusznika)
  • Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
  • Pacjenci, u których występują omdlenia związane z bradykardią

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię.¹² W badaniu PLATO nie zaobserwowano klinicznie znaczących działań niepożądanych po jednoczesnym podaniu tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię, takimi jak:

• Beta-adrenolityki (96% pacjentów)
• Antagoniści wapnia – diltiazem i werapamil (33% pacjentów)
• Digoksyna (4% pacjentów)

Po wprowadzeniu tikagreloru do obrotu zgłaszano przypadki bradyarytmii i bloków przedsionkowo-komorowych, głównie u pacjentów z OZW.¹³ Należy pamiętać, że u tych pacjentów potencjalnymi czynnikami zakłócającymi mogą być niedokrwienie serca oraz jednocześnie stosowane leki obniżające częstość rytmu serca lub wpływające na przewodzenie. Przed dostosowaniem leczenia należy ocenić stan kliniczny pacjenta oraz stosowane przez niego leki.

Duszność

U pacjentów leczonych tikagrelorem mogą wystąpić objawy duszności.¹⁴ Należy uwzględnić następujące informacje:

• Duszność ma zazwyczaj charakter łagodny do umiarkowanego i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku
• U pacjentów z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może dojść do zwiększenia bezwzględnego ryzyka duszności podczas stosowania tikagreloru¹⁵
• Tikagrelor powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z astmą i/lub POChP w wywiadzie
• Mechanizm występowania duszności nie został wyjaśniony

W przypadku gdy pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłuży się czas ich trwania lub pogorszą się objawy duszności podczas leczenia tikagrelorem, należy przeprowadzić pełną diagnostykę.¹⁶ Jeśli pacjent źle znosi ten stan, należy rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem.

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano występowanie ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychanie Cheyne’a-Stokesa.¹⁷ W przypadku podejrzenia wystąpienia ośrodkowego bezdechu sennego należy rozważyć przeprowadzenie dalszej oceny klinicznej.

Zmiany parametrów biochemicznych

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może wzrosnąć stężenie kreatyniny.¹⁸ Mechanizm tego zjawiska nie został ustalony. Zalecenia dotyczące monitorowania czynności nerek:

• Należy wykonywać badania kontrolne czynności nerek zgodnie ze stosowaną praktyką kliniczną
• U pacjentów z OZW zaleca się kontrolę czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem¹⁹
• Szczególną uwagę należy zwrócić na:
  • Pacjentów w wieku ≥75 lat
  • Pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
  • Pacjentów stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)

Zwiększone stężenie kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia.²⁰ W związku z tym:

• Należy zachować ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie
• Nie zaleca się stosowania tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP).²¹ Ta jednostka chorobowa charakteryzuje się:

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

TTP jest potencjalnie śmiertelnym schorzeniem wymagającym szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT).²² Dotyczy to między innymi testu HIPA (heparin induced platelet activation).

Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta. Informacje na temat równoczesnego leczenia tikagrelorem są niezbędne do prawidłowej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT.

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem.²³ Ocena powinna uwzględniać zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.

Inne ważne informacje

Na podstawie danych z badania PLATO nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg).^{300 mg)”>24}

Należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia tikagrelorem, ponieważ może to skutkować zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru spowodowanego chorobą podstawową.²⁵

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁶