Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Amlator

Produkt leczniczy Amlator, zawierający atorwastatynę i amlodypinę, wymaga szczególnej uwagi i ostrożności przy stosowaniu u pacjentów z określonymi chorobami współistniejącymi oraz w wybranych grupach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty bezpiecznego stosowania tego preparatu z uwzględnieniem możliwych zagrożeń i koniecznych środków ostrożności.¹

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Przełom nadciśnieniowy nie został uwzględniony w badaniach klinicznych amlodypiny, dlatego nie ustalono jej bezpieczeństwa i skuteczności w tym stanie klinicznym.²

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowych badaniach klinicznych z kontrolą placebo u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) zaobserwowano zwiększoną częstość występowania obrzęku płuc w grupie otrzymującej amlodypinę w porównaniu do grupy placebo. Antagoniści kanału wapniowego, w tym amlodypina, powinni być stosowani z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na potencjalne zwiększenie ryzyka wystąpienia przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci.³

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Amlator należy wykonać badania czynności wątroby, a następnie monitorować je okresowo. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby podczas leczenia, powinni być poddani dalszym badaniom diagnostycznym. W przypadku zwiększenia aktywności aminotransferaz (ALT lub AST) przekraczającego trzykrotnie górną granicę normy (GGN) i utrzymującego się na tym poziomie, zaleca się zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁴

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są wyższe. Dlatego też:

• Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki
• Należy zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy stopniowo zwiększać dawkę i zapewnić odpowiednią kontrolę⁵

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania produktu Amlator u pacjentów:

• spożywających znaczne ilości alkoholu
• z chorobami wątroby w wywiadzie⁶

Ryzyko udaru mózgu – badanie SPARCL

W badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) u pacjentów bez choroby wieńcowej, u których niedawno wystąpił udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienny, zaobserwowano zwiększoną częstość występowania udaru krwotocznego mózgu po zastosowaniu atorwastatyny w dawce 80 mg w porównaniu z placebo. Zwiększone ryzyko było szczególnie widoczne u pacjentów z przebytym udarem krwotocznym lub zatokowym mózgu przed przystąpieniem do badania.⁷

U pacjentów z przebytym udarem krwotocznym lub zatokowym przed zastosowaniem leku należy szczegółowo rozważyć stosunek ryzyka do korzyści wynikających ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg oraz wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko wystąpienia krwotocznego udaru mózgu.⁸

Niewydolność nerek

Amlodypinę można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem uszkodzenia nerek. Ważną informacją kliniczną jest fakt, że amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.⁹

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, w rzadkich przypadkach może wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując:

• bóle mięśniowe
• zapalenie mięśni
• miopatię, która może prowadzić do rabdomiolizy¹²

Monitorowanie przed leczeniem

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Amlator należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed zastosowaniem statyn należy określić aktywność fosfokinazy kreatynowej (CPK) w następujących przypadkach:¹³

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• choroby wątroby w wywiadzie i (lub) spożywanie dużych ilości alkoholu
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy
• w sytuacjach gdy może wystąpić wzrost stężenia leku w osoczu, na przykład w przypadku interakcji oraz w szczególnych grupach pacjentów, w tym w subpopulacjach genetycznych¹⁴

W takich sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści z leczenia oraz zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjenta.¹⁵

Jeśli aktywność CPK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar aktywności fosfokinazy kreatynowej (CPK)}

Aktywności CPK nie należy oznaczać:

• po ciężkim wysiłku fizycznym
• w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność

W powyższych przypadkach interpretacja wyników jest bardzo trudna. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CPK jest istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjentów należy pouczyć o konieczności natychmiastowego zgłaszania wystąpienia:

• bólów mięśniowych
• kurczów mięśniowych
• osłabienia mięśni

zwłaszcza, jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁸

Jeśli objawy te wystąpią, należy oznaczać aktywność CPK i postępować według poniższych zasad:

• Jeśli aktywność CPK jest istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), lek należy odstawić²⁰
• Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CPK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie produktu leczniczego Amlator w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej²¹

Leczenie atorwastatyną musi być przerwane w przypadku:

• klinicznie istotnego podwyższenia aktywności CPK (>10 razy powyżej GGN)
• rozpoznania lub podejrzenia rabdomiolizyInterakcje z innymi produktami leczniczymi

  Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu, takimi jak:²³

  • silne inhibitory cytochromu CYP3A4 lub białek transportowych (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir)
  • inhibitory proteazy wirusa HIV, w tym rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem
  • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledipaswir z sofosbuwirem)
  • erytromycyna, niacyna lub ezetymib²⁴

  W przypadku konieczności stosowania tych leków z atorwastatyną należy:²⁵

  • dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko wynikające z łącznej terapii
  • obniżyć maksymalną dawkę atorwastatyny
  • rozważyć stosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny w przypadku stosowania silnych inhibitorów cytochromu CYP3A4
  • zapewnić odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjentów

  Stosowanie z kwasem fusydowym

  Produktu leczniczego Amlator nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo, ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest niezbędne, należy przerwać leczenie statynami przez cały okres terapii kwasem fusydowym.²⁶

  Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych jednocześnie kwasem fusydowym i statynami. Pacjenta należy poinstruować, aby w przypadku wystąpienia objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni natychmiast zgłosił się do lekarza.²⁷

  Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁸

  W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Amlator i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych oraz pod ścisłym nadzorem lekarza.²⁹

  Śródmiąższowa choroba płuc

  Zgłaszano pojedyncze przypadki wystąpienia śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, zwłaszcza w czasie długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować:³⁰

  • duszność
  • nieproduktywny kaszel
  • pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka)

  Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, leczenie statynami należy przerwać.³¹

  Cukrzyca

  Produkt złożony zawierający atorwastatynę i amlodypinę nie był badany u pacjentów z cukrzycą, dlatego należy zachować ostrożność podczas leczenia tej grupy pacjentów.³²

  Niektóre dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości, mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³³

  Pacjentów z grupy ryzyka należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi krajowymi. Do grupy ryzyka należą pacjenci:^{Stosowanie w populacjach szczególnych}

  Osoby w wieku podeszłym

  U pacjentów w wieku podeszłym dawkę należy zwiększać ostrożnie.³⁵

  Dzieci i młodzież

  Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Amlator u dzieci i młodzieży. W badaniu klinicznym trwającym trzy lata nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu na wzrost i dojrzewanie płciowe, ocenianych na podstawie:³⁶

  • ogólnej oceny dojrzewania i rozwoju
  • oceny według skali Tannera
  • pomiarów wzrostu i wagi

  Efekty nerwowo-mięśniowe

  W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny mogą:

  • wywoływać miastenię de novo
  • nasilać już występującą miastenię
  • powodować miastenię oczną³⁷

  Jeśli nastąpi nasilenie objawów, należy przerwać stosowanie produktu Amlator. Odnotowano przypadki nawrotu choroby po podaniu (ponownym podaniu) tej samej lub innej statyny.³⁸

  Informacje o substancjach pomocniczych

  Produkt leczniczy Amlator zawiera karboksymetyloskrobię sodową, ale ponieważ zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁹