Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania alteplazy

Produkt leczniczy Actilyse 20 zawierający alteplazę wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne ryzyko powikłań, zwłaszcza krwotocznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności dotyczących stosowania tego leku trombolitycznego.¹

Identyfikowalność produktu

W przypadku biologicznych produktów leczniczych, takich jak alteplaza, niezwykle istotne jest dokumentowanie nazwy i numeru serii podawanego produktu. Zapewnia to możliwość precyzyjnego śledzenia historii podania leku i jest kluczowe w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.²

Warunki stosowania i monitorowanie

Leczenie trombolityczne przy użyciu alteplazy wymaga odpowiedniego nadzoru i monitorowania. Actilyse powinien być stosowany wyłącznie pod kontrolą lekarzy posiadających odpowiednie przeszkolenie i doświadczenie w leczeniu trombolitycznym. Podczas terapii niezbędne jest zapewnienie dostępu do standardowej aparatury i leków stosowanych w resuscytacji.³

Reakcje nadwrażliwości

Podczas stosowania alteplazy mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości zarówno o podłożu immunologicznym, jak i nieimmunologicznym. Reakcje te mogą być związane z substancją czynną lub którąkolwiek z substancji pomocniczych. Należy zaznaczyć, że dotychczas nie obserwowano długotrwałego wytwarzania przeciwciał przeciwko cząsteczce rekombinowanego ludzkiego tkankowego aktywatora plazminogenu po zakończeniu leczenia.⁴

Obrzęk naczynioruchowy jest najczęściej występującą reakcją nadwrażliwości po zastosowaniu produktu Actilyse. Ryzyko jego wystąpienia może być zwiększone podczas leczenia ostrego udaru niedokrwiennego i/lub jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE. Pacjentów leczonych alteplazą należy obserwować pod kątem wystąpienia objawów obrzęku naczynioruchowego podczas infuzji dożylnej oraz przez 24 godziny po jej zakończeniu.⁵

W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji nadwrażliwości (np. obrzęku naczynioruchowego) należy natychmiast przerwać podawanie infuzji dożylnej i rozpocząć odpowiednie leczenie, które może obejmować intubację.⁶

Ryzyko krwawień

Jednoczesne stosowanie innych substancji czynnych wpływających na krzepnięcie lub czynność płytek krwi może znacząco zwiększyć ryzyko krwawienia podczas terapii alteplazą. W przypadku wystąpienia zagrażającego życiu krwawienia, szczególnie krwawienia śródczaszkowego, leczenie fibrynolityczne należy niezwłocznie przerwać.⁷

Ze względu na krótki okres półtrwania alteplazy i jej stosunkowo niewielki wpływ na układ krzepnięcia, zazwyczaj nie ma konieczności uzupełniania czynników krzepnięcia. Postępowanie w przypadku krwawienia u większości pacjentów obejmuje:⁸

• Przerwanie leczenia trombolitycznego i przeciwzakrzepowego
• Wypełnienie łożyska naczyniowego
• Ucisk krwawiącego naczynia

W przypadku podania heparyny w ciągu 4 godzin od wystąpienia krwawienia, można rozważyć zastosowanie protaminy. U pacjentów nieodpowiadających na konwencjonalne metody leczenia, wskazane jest przetoczenie preparatów krwi:⁹

• Krioprecypitat – podawany w celu osiągnięcia stężenia fibrynogenu wynoszącego 1 g/l
• Świeżo mrożone osocze – z monitorowaniem parametrów klinicznych i laboratoryjnych
• Płytki krwi – z monitorowaniem parametrów klinicznych i laboratoryjnych

Ostatnią alternatywą w leczeniu krwawień są leki przeciwfibrynolityczne.¹⁰

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku stanowią grupę podwyższonego ryzyka krwawienia śródczaszkowego, dlatego przed rozpoczęciem leczenia alteplazą należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka.¹¹

Stany zwiększonego ryzyka krwawienia

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków trombolitycznych, alteplazę należy stosować po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie w następujących przypadkach:¹²

• Mniejsze, świeżo przebyte urazy, takie jak:
  • Biopsje – procedury diagnostyczne obejmujące pobranie materiału tkankowego
  • Wkłucia do dużych naczyń – procedury inwazyjne związane z wprowadzaniem kaniuli do głównych naczyń krwionośnych
  • Wstrzyknięcia domięśniowe – iniekcje podane bezpośrednio do tkanki mięśniowej
  • Resuscytacyjny masaż serca – procedura ratunkowa mogąca powodować mikrourazy tkanek
• Inne stany zwiększonego ryzyka krwawienia niewymienione w przeciwwskazaniach

Przy podawaniu Actilyse nie należy stosować sztywnych cewników, które mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia naczyń.¹³

Pacjenci przyjmujący doustne leki przeciwzakrzepowe

U pacjentów otrzymujących leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi można rozważyć zastosowanie alteplazy tylko wtedy, gdy odpowiednie badania wskazują na brak istotnej klinicznie aktywności przeciwzakrzepowej:¹⁴

• Dla antagonistów witaminy K – INR ≤ 1,3
• Dla innych leków przeciwzakrzepowych – wyniki badań poniżej górnej granicy normy

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem alteplazy u dzieci i młodzieży jest ograniczone. U pacjentów w wieku ≥ 16 lat należy wnikliwie ocenić indywidualny stosunek korzyści do ryzyka. Po potwierdzeniu zakrzepowo-zatorowego tętniczego udaru niedokrwiennego (oraz wykluczeniu chorób imitujących udar), młodzież w wieku ≥ 16 lat powinna być leczona zgodnie z wytycznymi dla osób dorosłych.¹⁵

Dodatkowe środki ostrożności w świeżym zawale mięśnia sercowego i ostrej masywnej zatorowości płucnej

W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego i ostrej masywnej zatorowości płucnej nie należy przekraczać dawki 100 mg alteplazy, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia krwawienia śródczaszkowego. Należy ściśle przestrzegać schematu dawkowania określonego w charakterystyce produktu leczniczego.¹⁶

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z ciśnieniem skurczowym powyżej 160 mmHg, u których konieczna jest wnikliwa ocena stosunku korzyści do ryzyka przed zastosowaniem leczenia trombolitycznego.¹⁷

Jednoczesne stosowanie antagonistów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa

Jednoczesne stosowanie antagonistów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa z alteplazą zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień. W takich przypadkach należy rozważyć potencjalne korzyści z jednoczesnej terapii w stosunku do zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych.¹⁸