Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Accupro

Produkt leczniczy Accupro (chinapryl) jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) wymaga zachowania określonych środków ostrożności przy jego stosowaniu. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku, które powinny być wzięte pod uwagę podczas terapii.¹

Przeciwwskazania bezwzględne

Produktu Accupro nie należy stosować u pacjentów ze zwężeniem aorty. Jest to bezwzględne przeciwwskazanie ze względu na ryzyko poważnych powikłań hemodynamicznych.²

Reakcje nadwrażliwości

U pacjentów przyjmujących chinapryl mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości. Dotyczy to zarówno osób z wcześniejszą historią alergii lub astmy oskrzelowej, jak i pacjentów bez takich obciążeń. Obserwowane reakcje nadwrażliwości mogą obejmować: plamicę, nadwrażliwość na światło, pokrzywkę, martwicze zapalenie naczyń, niewydolność oddechową (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc), a także ciężkie reakcje anafilaktyczne.³

Objawowe niedociśnienie

Objawowe niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem. Jednak ryzyko to znacząco wzrasta w przypadku obecności czynników predysponujących, takich jak:

• Zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa spowodowana stosowaniem leków moczopędnych
• Dieta z małą ilością soli
• Dializoterapia
• Biegunka lub wymioty
• Ciężkie nadciśnienie zależne od reniny⁴

W przypadku wystąpienia objawowego niedociśnienia należy ułożyć pacjenta na plecach i rozważyć podanie soli fizjologicznej we wlewie dożylnym. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, jednak niezbędne może być zmniejszenie dawki Accupro lub jednocześnie stosowanego leku moczopędnego.⁵

Pacjenci z zastoinową niewydolnością serca

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca istnieje zwiększone ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego. W tej grupie chorych leczenie produktem Accupro należy rozpoczynać od zalecanej dawki pod ścisłą kontrolą medyczną. Pacjenci ci wymagają dokładnego monitorowania przez pierwsze 2 tygodnie leczenia oraz przy każdym zwiększeniu dawki leku.⁶

Podobne środki ostrożności należy stosować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, gdzie nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak chinapryl) z antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenem zwiększa ryzyko wystąpienia:

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem.⁸

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest bezwzględnie konieczne, należy prowadzić je wyłącznie pod nadzorem specjalisty z dokładnym monitorowaniem:

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek zaleca się monitorowanie czynności nerek. W większości przypadków czynność nerek nie ulega zmianie lub może się nawet poprawić.¹⁰

Okres półtrwania chinaprylatu (aktywnego metabolitu chinaprylu) ulega wydłużeniu wraz ze zmniejszaniem się klirensu kreatyniny. Pacjenci z klirensem kreatyniny <60 ml/min wymagają zmniejszenia dawki początkowej chinaprylu. Dawkę należy zwiększać stopniowo, zależnie od reakcji na leczenie, jednocześnie monitorując czynność nerek.¹¹

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie chinaprylem może spowodować wystąpienie:

• Skąpomoczu
• Narastającej azotemii
• W rzadkich przypadkach – ostrej niewydolności nerek i/lub zgonu¹²

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przyjmujących inhibitory ACE, zaobserwowano zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy. Zmiany te były prawie zawsze odwracalne po zaprzestaniu leczenia inhibitorami ACE i/lub lekami moczopędnymi. U tych pacjentów należy monitorować czynność nerek przez pierwsze kilka tygodni leczenia.¹³

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca, bez jawnej uprzedniej choroby naczyniowej nerek, może dojść do zwykle niewielkiego (>1,25 górnej granicy normy) i przemijającego zwiększenia stężenia azotu mocznikowego i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza gdy chinapryl podawany jest jednocześnie z lekiem moczopędnym. W takich przypadkach konieczne może być zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania leków moczopędnych i/lub chinaprylu.¹⁵

Ciężkie zaburzenia czynności nerek

Doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania chinaprylu u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min) jest niewystarczające, dlatego nie zaleca się stosowania produktu Accupro w tej grupie pacjentów.¹⁶

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. W przypadku pojawienia się takich objawów jak świst krtaniowy, obrzęk naczynioruchowy twarzy, obrzęk języka i/lub głośni, leczenie należy natychmiast przerwać. Pacjent powinien być leczony zgodnie z obowiązującymi standardami terapeutycznymi i uważnie obserwowany do czasu ustąpienia obrzęku.¹⁷

Postępowanie w przypadku obrzęku naczynioruchowego:

• Obrzęk ograniczony do twarzy i ust – zwykle ustępuje samoistnie, leki przeciwhistaminowe mogą złagodzić objawy
• Obrzęk obejmujący język, głośnię lub krtań – wymaga natychmiastowego wdrożenia postępowania ratunkowego, w tym podania podskórnie 0,3-0,5 ml roztworu adrenaliny (epinefryny) 1:1000¹⁸

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, który wystąpił bez związku ze stosowaniem inhibitorów ACE, mają zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE.¹⁹

Interakcje związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie chinaprylu z sakubitrylem+walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odpowiednie odstępy czasowe między terapiami:

• Nie wolno rozpoczynać stosowania sakubitrylu+walsartanu przed upływem 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki chinaprylu
• Nie wolno rozpoczynać leczenia chinaprylem przed upływem 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sakubitrylu+walsartanu²⁰

Jednoczesne stosowanie innych inhibitorów obojętnej endopeptydazy (NEP), np. racekadotrylu, z inhibitorami ACE może również zwiększyć ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami NEP u pacjentów przyjmujących chinapryl należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka.²¹

U pacjentów jednocześnie stosujących inhibitory mTOR (np. temsyrolimus) lub inhibitory DPP-IV (np. wildagliptyna) istnieje zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia tymi lekami u pacjentów stosujących inhibitor ACE.²²

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit, którego głównym objawem jest ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów). W diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit.²³

Neutropenia/agranulocytoza

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiąże się z wystąpieniem agranulocytozy i supresji szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Zaburzenia te występują częściej u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, zwłaszcza gdy towarzyszy mu kolagenoza.²⁴

Agranulocytozę rzadko opisywano podczas leczenia chinaprylem. Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, należy rozważyć kontrolowanie liczby krwinek białych, szczególnie u pacjentów z kolagenozą i/lub zaburzeniami czynności nerek.²⁵

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, którzy poddawani byli odczulaniu jadem owadów błonkoskrzydłych, występowały przewlekłe, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji takich można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak mogą one nawracać w razie przypadkowego ponownego podania produktu.²⁶

Hemodializa i afereza LDL

U pacjentów poddawanych hemodializie z użyciem błon poliakrylonitrylowych o dużej przepuszczalności (typu „high-flux”, „AN69”) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko reakcji rzekomoanafilaktycznych. Należy unikać takiego skojarzenia, stosując inny lek przeciwnadciśnieniowy lub błonę dializacyjną innego typu.²⁷

Podobne reakcje obserwowano u pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości z siarczanem dekstranu. Podczas stosowania inhibitorów ACE nie należy stosować tej metody oczyszczania krwi.²⁸

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania chinaprylu i leków moczopędnych. Nawet niewielkie zaburzenia bilansu wodno-elektrolitowego mogą prowadzić do śpiączki wątrobowej.²⁹

Przekształcenie chinaprylu w chinaprylat (aktywny metabolit) zależy od esterazy wątrobowej. U pacjentów z marskością alkoholową wątroby stężenie chinaprylatu jest zmniejszone z powodu zaburzeń procesu deestryfikacji chinaprylu.³⁰

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem objawów rozpoczynających się od żółtaczki cholestatycznej, a następnie przechodzących w piorunującą martwicę wątroby (w niektórych przypadkach zakończoną zgonem). U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub wyraźne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy zaprzestać stosowania produktu Accupro i wdrożyć odpowiednią kontrolę medyczną.³¹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel bez odkrztuszania, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.³²

Zabieg chirurgiczny/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu z użyciem leków powodujących niedociśnienie, chinapryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego wydzielania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie przypisywane temu mechanizmowi, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.³³

Hiperkaliemia

U pacjentów przyjmujących chinapryl w monoterapii może wystąpić zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Ze względu na ryzyko istotnego wzrostu stężenia potasu, należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia skojarzonego z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy. W takich przypadkach zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu.³⁴

Chinapryl podawany jednocześnie z tiazydowymi lekami moczopędnymi może zmniejszać hipokaliemię wywoływaną przez te leki.³⁵

Hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego

U niektórych pacjentów leczonych chinaprylem i innymi inhibitorami ACE obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a następnie hiponatremię. U pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.³⁶

Cukrzyca

Inhibitory ACE mogą zwiększać wrażliwość na insulinę, co wiąże się z ryzykiem hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę. Podczas pierwszych miesięcy leczenia inhibitorem ACE należy dokładnie monitorować glikemię.³⁷

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę leczenie powinno być zmienione na alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie zakończyć i jeśli to konieczne, zastosować inny sposób leczenia.³⁸

Laktoza

Produkt Accupro zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹