Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Sód alendronian

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania sodu alendronowego

Stosowanie sodu alendronowego wymaga zachowania szczególnej ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia potencjalnie poważnych działań niepożądanych. Lek ten, dostępny m.in. jako Alendronat Bluefish, może powodować miejscowe podrażnienie błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego, dlatego należy wdrożyć odpowiednie środki ostrożności podczas terapii.¹

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe i stosowanie leku

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania alendronianu u pacjentów z czynnymi zaburzeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego, takimi jak dysfagia, choroba przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie błony śluzowej dwunastnicy, owrzodzenia lub niedawno przebyte (w ciągu ostatniego roku) ciężkie choroby żołądkowo-jelitowe, w tym choroba wrzodowa żołądka, czynne krwawienie z przewodu pokarmowego oraz zabiegi chirurgiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego inne niż plastyka odźwiernika.²

U pacjentów z rozpoznanym przełykiem Barretta, lekarz przepisujący receptę powinien dokładnie rozważyć korzyści i potencjalne ryzyko stosowania alendronianu indywidualnie dla każdego pacjenta.³

U pacjentów otrzymujących alendronian opisywano działania niepożądane dotyczące przełyku, które mogą być poważne i wymagać hospitalizacji, takie jak zapalenie przełyku, owrzodzenia i nadżerki przełyku, rzadko z następującym zwężeniem przełyku. Lekarz powinien zwracać uwagę na wszelkie objawy przedmiotowe i podmiotowe mogące wskazywać na zmiany w obrębie przełyku oraz poinformować pacjentów o konieczności przerwania leczenia alendronianem i zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów podrażnienia przełyku, takich jak dysfagia, ból podczas połykania, ból zamostkowy, pojawienie się lub nasilenie zgagi.⁴

Ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych dotyczących przełyku jest większe u pacjentów niestosujących się do zaleceń dotyczących przyjmowania alendronianu i/lub kontynuujących jego stosowanie po wystąpieniu objawów sugerujących podrażnienie błony śluzowej przełyku. Dlatego szczególnie ważne jest, aby pacjent dokładnie zapoznał się z instrukcjami dawkowania i je zrozumiał.⁵

Chociaż w szeroko prowadzonych badaniach klinicznych nie obserwowano zwiększonego ryzyka, po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano rzadkie przypadki owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, czasami o ciężkim przebiegu i z powikłaniami. Związek przyczynowo-skutkowy z podawaniem leku nie może być wykluczony.⁶

Martwica kości szczęki

Martwica kości szczęki (ONJ) to powikłanie, które obserwowano u pacjentów leczonych bisfosfonianami, w tym alendronianem. Martwicę kości szczęki, zazwyczaj związaną z ekstrakcją zęba i/lub miejscowym stanem zapalnym (w tym zapaleniem szpiku kostnego), odnotowano u pacjentów z rozpoznanym nowotworem, otrzymujących głównie dożylnie bisfosfoniany. Wielu z tych pacjentów otrzymywało również chemioterapię oraz kortykosteroidy. Martwicę kości szczęki stwierdzono również u pacjentów z osteoporozą przyjmujących doustnie bisfosfoniany.⁷

Przy ocenie ryzyka rozwoju martwicy kości szczęki u indywidualnego pacjenta należy wziąć pod uwagę następujące czynniki ryzyka:

• siłę działania leku z grupy bisfosfonianów (największa dla kwasu zoledronowego), drogę podania oraz dawkę skumulowaną
• współistniejącą chorobę nowotworową, prowadzoną chemioterapię, radioterapię, przyjmowanie kortykosteroidów, palenie tytoniu
• wcześniejsze choroby jamy ustnej i zębów, niski poziom higieny jamy ustnej, choroby przyzębia, inwazyjne zabiegi stomatologiczne oraz źle dopasowane protezy dentystyczne

⁸

Przed rozpoczęciem leczenia doustnymi bisfosfonianami u pacjentów ze złym stanem uzębienia zaleca się wykonanie przeglądu stomatologicznego i wprowadzenie odpowiedniej profilaktyki stomatologicznej. W trakcie leczenia pacjenci powinni, jeśli to możliwe, unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych. U pacjentów, u których w trakcie leczenia bisfosfonianami wystąpiła martwica kości szczęki, zabieg stomatologiczny może pogorszyć stan.⁹

Dla pacjentów wymagających zabiegów stomatologicznych brak jest danych wskazujących, czy przerwanie leczenia bisfosfonianami zmniejsza ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęki. Decyzja o postępowaniu z każdym pacjentem powinna opierać się na ocenie klinicznej lekarza i indywidualnym bilansie korzyści do ryzyka.¹⁰

W trakcie leczenia bisfosfonianami wszyscy pacjenci powinni być zachęcani do utrzymywania właściwej higieny jamy ustnej, wykonywania rutynowych przeglądów dentystycznych oraz niezwłocznego zgłaszania wszelkich objawów ze strony jamy ustnej, takich jak ruchomość zębów, ból czy obrzęk.¹¹

Ból kości, stawów i mięśni

U pacjentów przyjmujących bisfosfoniany, w tym alendronian, odnotowano przypadki bólu kości, stawów i/lub mięśni. W badaniach przeprowadzonych po wprowadzeniu produktu do obrotu, objawy te rzadko osiągały znaczne nasilenie i/lub powodowały niezdolność do normalnego funkcjonowania. Czas do wystąpienia objawów był zróżnicowany – od jednego dnia do wielu miesięcy od rozpoczęcia leczenia.¹²

U większości pacjentów objawy te ustępowały po zakończeniu leczenia. W niektórych przypadkach objawy nawracały po ponownym zastosowaniu tego samego produktu lub innego leku z grupy bisfosfonianów.¹³

Nietypowe złamania kości udowej

Podczas długotrwałej terapii bisfosfonianami, głównie u pacjentów leczonych z powodu osteoporozy, zgłaszano przypadki nietypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej. Te poprzeczne lub krótkie skośne złamania mogą pojawić się w dowolnym miejscu wzdłuż całej kości udowej – od miejsca zlokalizowanego tuż pod krętarzem mniejszym aż do okolicy nadkłykciowej.¹⁴

Do tego typu złamań dochodzi po minimalnym urazie lub bez urazu, a niektórzy pacjenci odczuwają ból uda lub ból w pachwinie, często z cechami złamań z przeciążenia widocznymi w badaniach obrazowych na kilka tygodni lub miesięcy przed całkowitym złamaniem kości udowej.¹⁵

Złamania często występują obustronnie, dlatego u pacjentów leczonych bisfosfonianami, u których stwierdzono złamanie trzonu kości udowej, należy zbadać kość udową w drugiej kończynie. Zgłaszano również słabe gojenie się tych złamań.¹⁶

U pacjentów, u których podejrzewa się nietypowe złamanie kości udowej, należy rozważyć odstawienie bisfosfonianów do czasu przeprowadzenia indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie bóle w obrębie uda, biodra lub pachwiny występujące podczas leczenia bisfosfonianami, a każdy pacjent zgłaszający się z takimi objawami powinien być zbadany pod kątem niecałkowitego złamania kości udowej.¹⁷

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu produktu do obrotu rzadko zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych, w tym zespołu Stevens-Johnsona oraz toksycznej martwicy naskórka, związanych ze stosowaniem alendronianu.¹⁸

Martwica kości przewodu słuchowego zewnętrznego

Podczas stosowania bisfosfonianów notowano martwicę kości przewodu słuchowego zewnętrznego, głównie związaną z długotrwałym leczeniem. Możliwe czynniki ryzyka tego powikłania obejmują stosowanie steroidów i chemioterapii oraz/lub czynniki ryzyka miejscowe, takie jak zakażenie lub uraz.¹⁹

Możliwość wystąpienia martwicy kości przewodu słuchowego zewnętrznego należy rozważyć u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany, u których występują objawy związane z uchem, w tym przewlekłe zakażenia ucha.²⁰

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

Przed rozpoczęciem leczenia alendronianem należy wyrównać istniejącą hipokalcemię. Należy również zastosować właściwe leczenie innych zaburzeń metabolicznych gospodarki mineralnej (takich jak niedobór witaminy D i niedoczynność przytarczyc). U pacjentów z tymi zaburzeniami podczas leczenia alendronianem należy monitorować stężenie wapnia w surowicy krwi oraz objawy hipokalcemii.²¹

Ze względu na korzystny wpływ alendronianu na zwiększenie mineralizacji kości, może wystąpić zmniejszenie stężenia wapnia i fosforanów w surowicy krwi, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących glikokortykoidy, u których wchłanianie wapnia może być zmniejszone. Zazwyczaj redukcja ta jest niewielka i bezobjawowa.²²

Odnotowano jednak przypadki objawowej hipokalcemii, która sporadycznie przebiegała ciężko i występowała często u pacjentów z czynnikami predysponującymi (np. niedoczynność przytarczyc, niedobór witaminy D i zaburzenia wchłaniania wapnia). Dlatego u pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy szczególnie istotne jest zapewnienie właściwej podaży wapnia i witaminy D.²³

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki

Pacjent powinien być poinformowany, że w przypadku pominięcia dawki alendronianu, należy przyjąć jedną tabletkę następnego dnia rano. Nie należy przyjmować dwóch tabletek tego samego dnia. Należy powrócić do schematu przyjmowania jednej tabletki raz w tygodniu, zgodnie z oryginalnym harmonogramem w wybranym dniu.²⁴

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Nie zaleca się stosowania alendronianu u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, jeśli wartość GFR jest mniejsza niż 35 ml/min.²⁵

Przyczyny osteoporozy

Przy diagnozowaniu i leczeniu osteoporozy należy zawsze rozważyć inne możliwe przyczyny tego schorzenia, poza niedoborem estrogenów i wiekiem.²⁶

Zawartość sodu

Alendronat Bluefish zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.²⁷