Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Jopromid

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania jopromidu

Jopromid, aktywna substancja zawarta w produktach Ultravist 300 (623,40 mg/ml) i Ultravist 370 (768,86 mg/ml), wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące ostrzeżeń i środków ostrożności związanych z jego stosowaniem.^{1 2}

Reakcje nadwrażliwości

Stosowanie jopromidu (Ultravist) może prowadzić do wystąpienia odczynów rzekomoanafilaktycznych, reakcji nadwrażliwości lub innych reakcji idiosynkratycznych, które mogą objawiać się zaburzeniami ze strony układu sercowo-naczyniowego, oddechowego oraz skóry. Reakcje te mogą mieć różne nasilenie, od łagodnego przez ciężkie aż do wstrząsu. Większość z nich pojawia się w ciągu 30 minut od podania, ale mogą wystąpić również reakcje opóźnione (po kilku godzinach lub nawet dniach).³

Zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości dotyczy pacjentów:

• którzy w przeszłości doświadczyli reakcji na środki kontrastowe⁴
• z astmą lub innymi alergiami w wywiadzie⁵

Szczególnie staranna ocena stosunku ryzyka do korzyści jest wymagana u pacjentów z potwierdzoną nadwrażliwością na Ultravist, jakiekolwiek jego składniki, lub z wcześniejszą reakcją nadwrażliwości na jakikolwiek inny jodowy środek kontrastowy, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości, w tym także ciężkich.⁶

U pacjentów leczonych beta-adrenolitykami, u których wystąpią reakcje nadwrażliwości, może pojawić się oporność na leczenie beta-adrenomimetykami. Ryzyko ciężkich działań niepożądanych lub nawet zgonu na skutek ciężkich reakcji nadwrażliwości jest większe u pacjentów z chorobami układu naczyniowego.⁷

Ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich reakcji nadwrażliwości zaleca się monitorowanie stanu pacjentów po podaniu jopromidu. Konieczne jest przygotowanie leczenia doraźnego na wypadek nagłego zagrożenia życia.⁸

U pacjentów z podwyższonym ryzykiem reakcji przypominających reakcje alergiczne, pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi ostrymi reakcjami w wywiadzie, astmą lub alergiami wymagającymi leczenia farmakologicznego można rozważyć premedykację z zastosowaniem kortykosteroidów.⁹

Zaburzenia czynności tarczycy

Szczególnie starannej oceny bilansu korzyści i ryzyka wymagają pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem wola lub nadczynności tarczycy, ze względu na możliwość wystąpienia nadczynności tarczycy i przełomu tarczycowego po podaniu jodowych środków kontrastowych. U tych pacjentów przed podaniem jopromidu można rozważyć wykonanie badań czynności tarczycy i/lub zapobiegawcze podanie leków hamujących czynność tarczycy.¹⁰

Po podaniu jodowego środka kontrastowego zarówno u dorosłych, jak i u dzieci i młodzieży, zgłaszano wyniki badań czynności tarczycy wskazujące na niedoczynność tarczycy lub przemijające zahamowanie czynności tarczycy. Przed zastosowaniem jodowych środków kontrastowych należy ocenić potencjalne ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy u pacjentów ze znanymi lub podejrzewanymi chorobami tarczycy.¹¹

Specjalne środki ostrożności dotyczące stosowania u dzieci i młodzieży

Zaburzenia czynności tarczycy charakteryzujące się niedoczynnością tarczycy lub przejściową supresją tarczycy zgłaszano zarówno po pojedynczej, jak i wielokrotnej ekspozycji na jodowe środki kontrastowe u dzieci poniżej 3 lat. Częstość występowania wynosi od 1% do 15% w zależności od wieku pacjentów i dawki jodowego środka kontrastowego i są częściej obserwowane u noworodków i wcześniaków.¹²

Czynniki zwiększające ryzyko niedoczynności tarczycy po ekspozycji na jodowe środki kontrastowe u dzieci to:

• Młodszy wiek
• Bardzo niska masa urodzeniowa
• Wcześniactwo
• Podstawowe schorzenia wpływające na czynność tarczycy
• Przyjęcie na oddziały intensywnej opieki noworodkowej lub pediatrycznej
• Wrodzone schorzenia serca¹³

Szczególnie zagrożone są dzieci z wrodzonymi wadami serca, które często wymagają podania dużych dawek kontrastu podczas inwazyjnych zabiegów kardiologicznych. Niedoczynność tarczycy we wczesnym okresie życia może mieć niekorzystny wpływ na rozwój poznawczy i neurologiczny i może wymagać hormonalnej terapii zastępczej. Po ekspozycji na jodowe środki kontrastowe należy zindywidualizować monitorowanie czynności tarczycy w oparciu o podstawowe czynniki ryzyka, zwłaszcza u noworodków urodzonych o czasie i wcześniaków.¹⁴

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

Pacjenci z zaburzeniami OUN mogą być narażeni na zwiększone ryzyko powikłań neurologicznych związanych z podawaniem jopromidu. Powikłania neurologiczne są częstsze w przypadku angiografii mózgowej i powiązanych z nią zabiegów.¹⁵

Podczas stosowania jopromidu notowano występowanie encefalopatii. O rozwoju encefalopatii po podaniu środka kontrastującego mogą świadczyć przedmiotowe i podmiotowe objawy zaburzeń neurologicznych, takie jak:

• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Ślepota korowa
• Splątanie
• Drgawki
• Utrata koordynacji
• Niedowład połowiczy
• Afazja
• Utrata świadomości
• Śpiączka
• Obrzęk mózgu¹⁶

Objawy encefalopatii występują zwykle w ciągu kilku minut do kilku godzin od podania jopromidu i zwykle ustępują w ciągu kilku dni. Czynniki zwiększające przepuszczalność bariery krew-mózg ułatwiają przedostawanie się środka kontrastującego do tkanki mózgowej, co może prowadzić do reakcji OUN, np. encefalopatii.¹⁷

Jeśli po podaniu środka kontrastującego podejrzewa się encefalopatię, należy rozpocząć odpowiednie postępowanie medyczne i nigdy nie podawać ponownie jopromidu.¹⁸

Należy zachować ostrożność w sytuacjach, w których może występować obniżony próg drgawkowy, takich jak napady drgawkowe w wywiadzie oraz równoczesne stosowanie określonych leków.¹⁹

Nawodnienie

Należy zapewnić stan odpowiedniego nawodnienia u wszystkich pacjentów przed podaniem jopromidu drogą donaczyniową. Jest to szczególnie ważne w przypadku pacjentów z:

• Szpiczakiem mnogim
• Cukrzycą
• Wielomoczem
• Skąpomoczem
• Hiperurykemią

Oraz u noworodków, niemowląt, małych dzieci i osób w podeszłym wieku.²⁰

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy zapewnić stan odpowiedniego nawodnienia. Jednakże nie zaleca się profilaktycznego nawadniania dożylnego u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m²), ponieważ nie stwierdzono dodatkowych korzyści w zakresie bezpieczeństwa nerek. U chorych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (eGFR <30 ml/min/1,73 m²) i współistniejącymi schorzeniami serca profilaktyczne nawadnianie dożylne może prowadzić do nasilenia poważnych powikłań sercowych.²¹

Lęk

Stany nadmiernego pobudzenia i lęku oraz dolegliwości bólowe mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych lub wzmagać nasilenie reakcji na środki kontrastowe. W takich przypadkach należy podjąć działania mające na celu zminimalizowanie stanu lękowego.²²

Podanie próbne

Nie zaleca się próbnego badania nadwrażliwości przez podanie niewielkiej dawki środka kontrastowego, ponieważ ta metoda pozbawiona jest wartości predykcyjnej. Ponadto stwierdzono, że próbne badanie nadwrażliwości było niekiedy przyczyną ciężkich, a nawet śmiertelnych reakcji nadwrażliwości.²³

Podawanie donaczyniowe – szczególne środki ostrożności

Ostra niewydolność nerek

Jopromid po podaniu donaczyniowym może powodować ostre pokontrastowe uszkodzenie nerek (ang. Post-Contrast Acute Kidney Injury, PC-AKI) manifestujące się przejściowymi zaburzeniami czynności nerek. W sporadycznych przypadkach może wystąpić ostra niewydolność nerek.²⁴

Do czynników ryzyka ostrego uszkodzenia nerek zalicza się:

• Występującą wcześniej niewydolność nerek
• Odwodnienie
• Cukrzycę
• Szpiczak mnogi lub paraproteinemię
• Podawanie wielokrotnych i/lub dużych dawek jopromidu²⁵

Pacjenci z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek (eGFR 44-30 ml/min/1,73 m²) lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (eGFR <30 ml/min/1,73 m²) są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek (PC-AKI) po dotętniczym podaniu kontrastu i po pierwszym przejściu przez nerki.²⁶

Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (eGFR <30 ml/min/1,73 m²) są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia PC-AKI po podaniu dożylnym lub dotętniczym kontrastu przy drugim przejściu na nerki.²⁷

Ponieważ jodowe środki kontrastowe ulegają eliminacji podczas dializy, u poddawanych dializoterapii pacjentów, u których nie występuje resztkowa czynność nerek, można wykonywać kontrastowe badania radiologiczne z użyciem jopromidu (Ultravist).²⁸

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Po podaniu środków kontrastowych pacjentom z ciężkimi chorobami serca, w tym również zaawansowaną chorobą wieńcową, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia arytmii i istotnych zaburzeń hemodynamicznych.²⁹

Donaczyniowe podanie środka kontrastowego pacjentom z niewydolnością serca może wywołać obrzęk płuc.³⁰

Guz chromochłonny nadnerczy

Pacjenci z guzem chromochłonnym nadnerczy mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia przełomu nadciśnieniowego po podaniu jopromidu.³¹

Miastenia

Podanie jopromidu (Ultravist) może nasilać objawy miastenii.³²

Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Niejonowe środki kontrastowe, takie jak jopromid, nie wpływają w znaczący sposób na przebieg procesów fizjologicznych. W warunkach in vitro niejonowe środki kontrastowe wykazują słabsze działanie prozakrzepowe niż środki jonowe. Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych może zależeć nie tylko od rodzaju środka kontrastowego, lecz również od:

• Czasu trwania badania
• Liczby wstrzyknięć
• Materiału, z jakiego zbudowany jest cewnik lub strzykawka
• Współistniejących chorób
• Stosowanych leków³³

Wykonując cewnikowanie naczyń krwionośnych, należy zwracać szczególną uwagę na technikę badania angiograficznego, często przepłukiwać cewnik roztworem fizjologicznym soli (o ile to możliwe z dodatkiem heparyny) oraz skrócić do minimum czas trwania badania, aby zminimalizować ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.³⁴

Ciężkie niepożądane reakcje skórne (SCAR)

W związku z podawaniem jopromidu występowały z nieznaną częstością ciężkie niepożądane reakcje skórne (SCAR), takie jak:

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)
• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)³⁵

Powyższe reakcje mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Należy poinformować pacjenta o objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz dokładnie obserwować, czy nie występują reakcje skórne.³⁶

U dzieci początkowa postać wysypki może zostać pomylona z zakażeniem. Jeśli u dziecka wystąpią objawy wysypki i gorączka, lekarz powinien wziąć pod uwagę możliwość reakcji na jopromid.³⁷

Większość z tych reakcji wystąpiła w określonych przedziałach czasowych:

• AGEP – 1-12 dni
• DRESS – 2-8 tygodni
• SJS i TEN – 5 dni do 8 tygodni³⁸

Jeśli u pacjenta podczas stosowania jopromidu wystąpi ciężka reakcja, taka jak SJS, TEN, AGEP lub DRESS, nie należy nigdy ponownie podawać jopromidu temu pacjentowi.³⁹

Mammografia ze wzmocnieniem kontrastowym (CEM)

Mammografia wzmocniona kontrastem z użyciem jopromidu powoduje większą ekspozycję pacjentki na promieniowanie jonizujące niż mammografia standardowa. Dawka promieniowania zależy od grubości piersi, rodzaju aparatu mammograficznego i ustawień systemowych urządzenia. Całkowita dawka promieniowania w CEM pozostaje poniżej progu określonego w międzynarodowych wytycznych dotyczących mammografii (poniżej 3 mGy).⁴⁰

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Preparat jopromidu (Ultravist 300, Ultravist 370) zawiera do 0,01109 mmol (co odpowiada 0,255 mg) sodu na ml, co stanowi 0,013% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁴¹

Właściwości fizykochemiczne poszczególnych stężeń jopromidu

^42
43