Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Chlormadinon octan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania chlormadinonu octanu

Stosowanie chlormadinonu octanu w produktach złożonych (takich jak Clormetin) wiąże się z koniecznością zachowania specjalnych środków ostrożności i uwzględnienia szeregu przeciwwskazań. Jest to szczególnie istotne, ponieważ hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zwiększać ryzyko występowania różnych poważnych schorzeń oraz chorób.¹

Zagrożenia związane z paleniem tytoniu

Palenie tytoniu w połączeniu ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych ze strony układu krążenia. To ryzyko wzrasta wraz z wiekiem i ilością wypalanych papierosów, szczególnie u kobiet po 35. roku życia. Lekarze powinni zalecać kobietom palącym w wieku powyżej 35 lat stosowanie innych metod antykoncepcji.²

Choroby zakrzepowo-zatorowe i inne choroby naczyniowe

Badania epidemiologiczne wskazują na związek między stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających chlormadinon octan a zwiększonym ryzykiem chorób zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał serca, udar mózgu, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna. Te zaburzenia występują rzadko, jednak stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia pacjentek.³

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym zawierających chlormadinon octan, zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu do sytuacji, gdy nie stosuje się takiej terapii. Obecnie nie określono dokładnie, jak ryzyko ŻChZZ związane ze stosowaniem preparatów zawierających chlormadinon octan odnosi się do ryzyka związanego ze stosowaniem preparatów zawierających lewonorgestrel, które uznawane są za produkty o najniższym ryzyku.⁴

Szacuje się, że:

• U około 2 na 10 000 kobiet niestosujących złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży w ciągu roku rozwinie się ŻChZZ⁵
• W grupie kobiet stosujących złożone środki antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol w dawce poniżej 50 μg, w ciągu roku ŻChZZ rozwinie się u około 6-12 kobiet na 10 000<sup data-drug="Clormetin" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Badania epidemiologiczne w grupie kobiet, które stosują złożone środki antykoncepcyjne (6

Ryzyko ŻChZZ jest najwyższe w pierwszym roku stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Zwiększa się ono również po przerwie w stosowaniu trwającej 4 tygodnie lub dłużej.⁷

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących preparaty z chlormadinonem może znacząco wzrosnąć przy występowaniu dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje kilka czynników jednocześnie.⁸

Główne czynniki ryzyka ŻChZZ to:

• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko istotnie wzrasta wraz ze zwiększeniem BMI⁹
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, zabiegi w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabiegi neurochirurgiczne, poważny uraz¹⁰
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie ŻChZZ u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie w młodym wieku)¹¹
• Inne schorzenia związane z ŻChZZ: nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa¹²
• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat¹³

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentki przyjmujące preparaty zawierające chlormadinon powinny być poinformowane o objawach ŻChZZ i konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku ich wystąpienia.¹⁴

Objawy zakrzepicy żył głębokich mogą obejmować:

• Obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• Ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie podczas stania lub chodzenia
• Zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• Czerwona lub przebarwiona skóra nogi¹⁵

Objawy zatorowości płucnej mogą obejmować:

• Nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• Nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca¹⁶

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem preparatów zawierających chlormadinon a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych, które mogą być śmiertelne.¹⁷

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych:

• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat¹⁸
• Palenie tytoniu – kobiety w wieku powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, powinny stosować inną metodę antykoncepcji¹⁹
• Nadciśnienie tętnicze²⁰
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²)²¹
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub rodziców w młodym wieku)²²
• Migrena – nasilenie migreny podczas stosowania chlormadinonu może być powodem do natychmiastowego przerwania leczenia²³
• Inne schorzenia – cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy²⁴

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentki przyjmujące chlormadinon octan powinny być poinformowane o objawach tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych i konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku ich wystąpienia.²⁵

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• Nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• Nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• Nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• Utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek²⁶

Objawy zawału mięśnia sercowego mogą obejmować:

• Ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• Uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• Pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca²⁷

Ryzyko chorób nowotworowych

Stosowanie preparatów zawierających chlormadinon octan może wiązać się z ryzykiem rozwoju niektórych nowotworów:

Rak szyjki macicy

Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających chlormadinon może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Jednak pozostaje kwestią sporną, czy nie wynika to z wpływu czynników dodatkowych, takich jak różna liczba partnerów seksualnych czy stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji.²⁸

Rak piersi

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała niewielkie zwiększenie względnego ryzyka (RR = 1,24) wystąpienia raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające chlormadinon. Ryzyko to zmniejsza się stopniowo w ciągu 10 lat po odstawieniu tych środków do podstawowego ryzyka związanego z wiekiem. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet obecnie lub niedawno stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest niewielkie w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi.²⁹

Nowotwory wątroby

Istnieją doniesienia o rzadkich przypadkach łagodnych nowotworów wątroby i jeszcze rzadszych przypadkach złośliwych nowotworów wątroby u kobiet stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające chlormadinon. W pojedynczych przypadkach nowotwory te mogą prowadzić do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. W przypadku silnego bólu brzucha, który nie ustępuje samoistnie, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej, należy rozważyć w rozpoznaniu różnicowym możliwość występowania guzów wątroby i odstawić produkt zawierający chlormadinon octan.³⁰

Inne schorzenia wymagające szczególnej uwagi

Zaburzenia psychiczne

Obniżony nastrój i depresja są dobrze znanymi działaniami niepożądanymi stosowania preparatów zawierających chlormadinon octan. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Pacjentki powinny być poinformowane o konieczności skontaktowania się z lekarzem, jeśli wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia.³¹

Nadciśnienie tętnicze

U kobiet stosujących preparaty zawierające chlormadinon może wystąpić niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, jednak rzadko o znaczeniu klinicznym. Jeżeli w trakcie terapii rozwinie się istotne klinicznie nadciśnienie, należy odstawić produkt i rozpocząć leczenie przeciwnadciśnieniowe. Po normalizacji ciśnienia tętniczego można rozważyć ponowne włączenie preparatu z chlormadinonem.³²

Zaburzenia wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać odstawienia preparatów zawierających chlormadinon do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która występowała wcześniej podczas ciąży lub podczas stosowania hormonów płciowych, wymaga odstawienia preparatów z chlormadinonem.³³

Zaburzenia metabolizmu glukozy

Preparaty zawierające chlormadinon mogą wpływać na oporność obwodową na insulinę oraz tolerancję glukozy. Pacjentki z cukrzycą stosujące chlormadinon powinny być starannie obserwowane.³⁴

Zmiany skórne

Podczas stosowania chlormadinonu octanu niezbyt często może wystąpić ostuda na skórze, szczególnie u kobiet z ostudą ciążową w wywiadzie. Kobiety z tendencją do występowania tego typu zmian powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie ultrafioletowe w trakcie przyjmowania środków antykoncepcyjnych zawierających chlormadinon.³⁵

Obrzęk naczynioruchowy

Estrogeny zawarte w preparatach z chlormadinonem mogą wywoływać lub nasilać objawy wrodzonego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.³⁶

Szczególne grupy pacjentek wymagające nadzoru

Podczas stosowania preparatów zawierających chlormadinon octan szczególnego nadzoru wymagają pacjentki z następującymi chorobami i stanami:³⁷

• Padaczka³⁸
• Stwardnienie rozsiane³⁹
• Tężyczka⁴⁰
• Migrena⁴¹
• Astma⁴²
• Niewydolność serca lub nerek⁴³
• Pląsawica Sydenhama⁴⁴
• Cukrzyca⁴⁵
• Zaburzenia wątroby⁴⁶
• Dyslipoproteinemia⁴⁷
• Choroby autoimmunologiczne (w tym toczeń rumieniowaty układowy)⁴⁸
• Otyłość⁴⁹
• Nadciśnienie tętnicze⁵⁰
• Endometrioza⁵¹
• Żylaki⁵²
• Zapalenie żył⁵³
• Zaburzenia krzepnięcia krwi⁵⁴
• Mastopatia⁵⁵
• Mięśniaki macicy⁵⁶
• Opryszczka ciężarnych⁵⁷
• Przewlekłe zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)⁵⁸

Badania lekarskie i konsultacje

Przed rozpoczęciem stosowania chlormadinonu octanu należy przeprowadzić dokładny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i wykluczyć ciążę. Ponadto należy zmierzyć ciśnienie tętnicze i przeprowadzić badanie fizykalne, uwzględniając przeciwwskazania i ostrzeżenia dotyczące stosowania tego preparatu.⁵⁹

Należy poinformować pacjentkę o ryzyku zakrzepicy żył i tętnic, objawach ŻChZZ i zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znanych czynnikach ryzyka oraz o postępowaniu w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Pacjentkę należy pouczyć o konieczności zapoznania się z ulotką i stosowania się do zawartych w niej zaleceń.⁶⁰

Pacjentki powinny być świadome, że hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające chlormadinon octan nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁶¹

Zmniejszenie skuteczności działania

Skuteczność antykoncepcyjna preparatów zawierających chlormadinon octan może być zmniejszona w następujących przypadkach:

• Pominięcie tabletek⁶²
• Wymioty lub zaburzenia jelitowe, w tym biegunka⁶³
• Długotrwałe, jednoczesne stosowanie niektórych leków (np. produktów zawierających ziele dziurawca zwyczajnego)⁶⁴
• W bardzo rzadkich przypadkach – zaburzenia metaboliczne⁶⁵

Wpływ na kontrolę cyklu miesiączkowego

Krwawienie międzycykliczne

Podczas stosowania preparatów zawierających chlormadinon octan może wystąpić nieregularne krwawienie (krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienia), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania. Dlatego ocena medyczna nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po okresie adaptacyjnym, który trwa około trzech cykli.⁶⁶

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub wystąpią po uprzednio regularnych cyklach, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i wykonać odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia ciąży lub zmian organicznych. Jeżeli te stany zostały wykluczone, można kontynuować stosowanie preparatu z chlormadinonem lub rozważyć zmianę leku.⁶⁷

Krwawienie międzymiesiączkowe może świadczyć o zmniejszeniu skuteczności antykoncepcyjnej.⁶⁸

Brak krwawienia z odstawienia

Po 21 dniach przyjmowania preparatu zawierającego chlormadinon zazwyczaj występuje krwawienie z odstawienia. W pojedynczych przypadkach, a szczególnie w pierwszych miesiącach stosowania, krwawienie z odstawienia może nie wystąpić, ale nie musi to oznaczać zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej.⁶⁹

Jeżeli krwawienie z odstawienia nie występuje po jednym cyklu stosowania tabletek, podczas którego:

• nie pominięto żadnej tabletki,
• przerwa w przyjmowaniu tabletek nie była dłuższa niż 7 dni,
• nie stosowano jednocześnie innych leków,
• nie występowały wymioty lub biegunka,

istnieje niewielkie prawdopodobieństwo ciąży i można kontynuować przyjmowanie preparatu zawierającego chlormadinon.⁷⁰

Jeżeli zalecenia dotyczące stosowania preparatu zawierającego chlormadinon nie były przestrzegane przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub jeżeli krwawienie nie wystąpiło w dwóch kolejnych cyklach, przed kontynuacją hormonalnej antykoncepcji należy wykluczyć ciążę.⁷¹

Interakcje hepatologiczne i ostrzeżenia dotyczące wątroby

U pacjentek przyjmujących preparaty zawierające chlormadinon octan, które są jednocześnie leczone z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) produktami zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir, dazabuwir (w monoterapii lub w połączeniu z rybawiryną) lub glekaprewir/pibrentaswir, istnieje zwiększone ryzyko wzrostu aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT).⁷²

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Preparaty zawierające chlormadinon octan mogą zawierać laktozę. Nie powinny być stosowane u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁷³