Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Zaranta

Stosowanie rozuwastatyny (substancji czynnej zawartej w leku Zaranta) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na potencjalne działania niepożądane oraz interakcje z innymi lekami. Poniżej przedstawiono najważniejsze zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów oraz sytuacje wymagające szczególnej uwagi.^{1}

Ciężkie skórne reakcje niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny obserwowano wystąpienie ciężkich skórnych działań niepożądanych takich jak zespół Stevensa-Johnsona (SJS) oraz reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS). Te stany mogą zagrażać życiu pacjenta lub nawet prowadzić do zgonu. Przepisując lek Zaranta, należy poinformować pacjenta o możliwych objawach przedmiotowych i podmiotowych ciężkich reakcji skórnych oraz prowadzić uważną obserwację w trakcie terapii. W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na SJS lub DRESS konieczne jest natychmiastowe przerwanie leczenia i rozważenie alternatywnej terapii. Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja skórna podczas stosowania leku Zaranta, nie należy nigdy ponownie wdrażać tego leku u tego pacjenta.^{2}

Działanie na nerki

U pacjentów leczonych dużymi dawkami leku Zaranta, szczególnie dawką 40 mg, obserwowano sporadyczne lub przemijające występowanie proteinurii, głównie pochodzenia kanalikowego (wykrywanej testem paskowym). Nie stwierdzono, aby proteinuria poprzedzała wystąpienie ostrej lub postępującej choroby nerek. Jednakże, liczba zgłaszanych ciężkich zaburzeń czynności nerek po wprowadzeniu leku do obrotu jest większa przy dawce 40 mg. U pacjentów leczonych dawką 30 lub 40 mg należy uwzględnić kontrolę czynności nerek podczas rutynowych badań kontrolnych.^{3}

Działanie na mięśnie szkieletowe

U pacjentów przyjmujących wszystkie dawki leku Zaranta, zwłaszcza dawki powyżej 20 mg, stwierdzano działania niepożądane związane z mięśniami szkieletowymi, takie jak bóle mięśni, miopatia, a w rzadkich przypadkach rabdomioliza. Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy podczas jednoczesnego stosowania ezetymibu i inhibitorów reduktazy HMG-CoA. Z uwagi na możliwość interakcji farmakodynamicznej, należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych leków.

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA, częstość występowania rabdomiolizy związanej ze stosowaniem rozuwastatyny po wprowadzeniu leku do obrotu jest większa po dawce 40 mg.^{4}

Efekty nerwowo-mięśniowe

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny mogą wywołać miastenię de novo lub nasilać już istniejącą miastenię lub miastenię oczną. Jeśli nastąpi nasilenie objawów, należy przerwać stosowanie leku Zaranta. Odnotowano nawroty choroby po podaniu (lub ponownym podaniu) tej samej lub innej statyny.^{5}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Nie należy badać aktywności kinazy kreatynowej (CK) po intensywnym wysiłku fizycznym lub kiedy występują inne możliwe przyczyny zwiększenia aktywności CK, co może prowadzić do nieprawidłowej interpretacji wyników. Jeśli przed rozpoczęciem leczenia aktywność kinazy kreatynowej była znacznie zwiększona (> 5 x GGN), należy wykonać badanie kontrolne po 5-7 dniach. Nie należy rozpoczynać leczenia, jeśli w powtórzonym badaniu CK > 5 x GGN.^{Zalecenia przed rozpoczęciem leczenia lekiem Zaranta}

Lek Zaranta, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do wystąpienia miopatii i/lub rabdomiolizy.^{7}

Czynniki ryzyka miopatii i rabdomiolizy

Do czynników zwiększających ryzyko miopatii i rabdomiolizy należą:

• Zaburzenia czynności nerek – wymagają szczególnej ostrożności oraz dostosowania dawki^{8}
• Niedoczynność tarczycy – należy leczyć chorobę podstawową przed wdrożeniem statyny^{9}
• Genetycznie uwarunkowane choroby mięśni u pacjenta lub członków jego rodziny^{10}
• Wcześniejsze uszkodzenie mięśni po zastosowaniu innego inhibitora reduktazy HMG-CoA lub leków z grupy fibratów^{11}
• Nadużywanie alkoholu^{12}
• Wiek powyżej 70 lat^{14}
• Jednoczesne stosowanie leków z grupy fibratów^{15}

U pacjentów z wymienionymi czynnikami ryzyka należy dokładnie rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko leczenia, a podczas terapii prowadzić ścisłe monitorowanie stanu klinicznego.^{16}

Zalecenia w trakcie leczenia lekiem Zaranta

Monitorowanie objawów mięśniowych

Należy poinformować pacjenta, aby niezwłocznie zgłosił lekarzowi wystąpienie niewyjaśnionych bólów mięśni, osłabienia siły mięśniowej lub skurczów mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka. U tych pacjentów należy wykonać badanie aktywności kinazy kreatynowej.^{17}

Jeśli aktywność kinazy kreatynowej jest znacząco zwiększona (> 5 x GGN) lub jeśli objawy ze strony mięśni są nasilone i powodują dolegliwości podczas codziennych czynności (nawet gdy CK ≤ 5 x GGN), należy przerwać leczenie. Po ustąpieniu objawów klinicznych i zmniejszeniu aktywności kinazy kreatynowej do wartości prawidłowych można rozważyć ponowne zastosowanie leku Zaranta lub innego inhibitora reduktazy HMG-CoA w najmniejszej dawce, przy jednoczesnym ścisłym monitorowaniu pacjenta.^{19}

Immunozależna miopatia martwicza

Zgłoszono bardzo rzadkie przypadki występowania immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Obraz kliniczny IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymującą się mimo przerwania leczenia statynami.^{20}

Interakcje lekowe związane z mięśniami

Dane z badań klinicznych nie wskazują na zwiększone działanie rozuwastatyny na mięśnie szkieletowe, gdy jest ona stosowana z innymi lekami. Jednak u pacjentów leczonych jednocześnie innymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA, pochodnymi kwasu fibrynowego (w tym gemfibrozylem), cyklosporyną, kwasem nikotynowym, lekami przeciwgrzybiczymi z grupy azoli, inhibitorami proteazy oraz antybiotykami makrolidowymi stwierdzano zwiększenie częstości występowania zapalenia mięśni i miopatii.^{21}

Gemfibrozyl stosowany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko wystąpienia miopatii. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania gemfibrozylu i rozuwastatyny. Należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające ze zmiany stężenia lipidów i ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków z grupy fibratów lub niacyny i rozuwastatyny.^{22}

Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny w dawkach wynoszących 30 i 40 mg oraz leków z grupy fibratów jest przeciwwskazane.^{23}

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Leku Zaranta nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, należy przerwać leczenie statynami przez cały okres terapii kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych skojarzeniem kwasu fusydowego i statyn.^{24}

Pacjentowi należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosił się do lekarza. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.^{25}

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie leku Zaranta i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych oraz pod ścisłym nadzorem lekarza.^{26}

Przeciwwskazania stosowania

Nie należy stosować leku Zaranta, jeśli u pacjenta występują objawy mogące świadczyć o ostrej, ciężkiej miopatii, lub w sytuacji usposabiającej do wystąpienia wtórnej niewydolności nerek na skutek rabdomiolizy (np. sepsa, niedociśnienie, rozległy zabieg chirurgiczny, uraz, ciężkie zaburzenia metaboliczne, wewnątrzwydzielnicze i elektrolitowe lub niekontrolowane drgawki).^{27}

Wpływ na czynność wątroby

Lek Zaranta, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub mających w wywiadzie chorobę wątroby.^{28}

Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia i 3 miesiące po jego rozpoczęciu. Należy przerwać leczenie lub zmniejszyć dawkę leku Zaranta, jeśli aktywność aminotransferaz jest 3-krotnie większa niż górna granica normy. Ilość poważnych incydentów wątrobowych (głównie podwyższonego poziomu aminotransferaz) zgłaszanych po wprowadzeniu leku do obrotu jest większa po dawce 40 mg.^{29}

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym przed rozpoczęciem leczenia lekiem Zaranta należy zastosować odpowiednie leczenie choroby podstawowej.^{30}

Szczególne grupy pacjentów

Rasa

W badaniach farmakokinetyki wykazano zwiększoną ekspozycję na lek u pacjentów pochodzących z Azji w porównaniu z rasą kaukaską. Należy wziąć to pod uwagę przy ustalaniu dawkowania u tych pacjentów.^{31}

Inhibitory proteazy

Zwiększona ekspozycja ogólnoustrojowa na rozuwastatynę była obserwowana u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem. Należy rozważyć zarówno korzyść wynikającą ze zmniejszenia stężeń lipidów wskutek stosowania rozuwastatyny u pacjentów z zakażeniem HIV przyjmujących inhibitory proteazy, jak i możliwość zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki rozuwastatyny u pacjentów leczonych inhibitorami proteazy. Jednoczesne stosowanie z niektórymi inhibitorami proteazy nie jest zalecane, o ile nie dostosuje się dawki rozuwastatyny.^{32}

Nietolerancja laktozy

Produkt leczniczy zawiera laktozę. Leku nie należy stosować u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{33}

Szczególne działania niepożądane

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, zwłaszcza podczas długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować duszność, bezproduktywny kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała oraz gorączkę). Jeśli podejrzewa się, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, należy przerwać leczenie statynami.^{34}

Cukrzyca

Niektóre dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości, mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.^{35}

Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.^{37}

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Ocena wzrostu, masy ciała, indeksu BMI (body mass index) i stopnia rozwoju drugorzędowych cech płciowych według skali Tannera u dzieci od 6 do 17 lat stosujących rozuwastatynę jest ograniczona do 2 lat. Po 2 latach nie wykryto wpływu na wzrost, masę ciała, indeks BMI lub dojrzałość płciową.^{38}

W badaniach klinicznych wśród dzieci i młodzieży przyjmującej rozuwastatynę przez 52 tygodnie, wzrost aktywności kinazy kreatyniny > 10 x GGN (górna granica normy) i objawy mięśniowe następujące po ćwiczeniach lub zwiększonej aktywności fizycznej obserwowane były częściej w porównaniu do obserwowanych w badaniach klinicznych dotyczących pacjentów dorosłych.