Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Vilpin Combi

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się do produktu złożonego zawierającego peryndopryl i amlodypinę, a także oddzielnie do każdej z substancji czynnych. Należy zwrócić szczególną uwagę na wymienione poniżej sytuacje kliniczne, które mogą wymagać modyfikacji dawkowania lub ścisłego monitorowania pacjenta.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, zgłaszano rzadko występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani. Objawy te mogą wystąpić w dowolnym momencie terapii i wymagają natychmiastowego przerwania leczenia produktem Vilpin Combi. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją do całkowitego ustąpienia objawów.²

W przypadkach, gdy obrzęk obejmuje jedynie twarz i wargi, objawy zwykle ustępują samoistnie, chociaż leki przeciwhistaminowe mogą być pomocne w łagodzeniu objawów. Natomiast obrzęk naczynioruchowy z zajęciem krtani może prowadzić do zgonu. Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co może powodować niedrożność dróg oddechowych, należy bezzwłocznie zastosować leczenie ratunkowe z podaniem adrenaliny i/lub udrożnieniem dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą opieką medyczną do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego niezwiązanego z leczeniem inhibitorami ACE mogą być narażeni na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania produktu Vilpin Combi.⁴

Rzadko zgłaszano obrzęk jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci mogą zgłaszać bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów); w niektórych przypadkach nie występuje wcześniej obrzęk twarzy, a poziom C-1 esterazy jest prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy diagnozowano za pomocą tomografii komputerowej, USG lub podczas zabiegu chirurgicznego. Należy uwzględnić obrzęk jelit w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE.⁵

Przeciwwskazania w stosowaniu peryndoprylu z innymi lekami

Stosowanie peryndoprylu jest przeciwwskazane w skojarzeniu z produktem zawierającym sakubitryl i walsartan ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenie produktem zawierającym sakubitryl i walsartan nie może być rozpoczęte wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, leczenie peryndoprylem nie może być rozpoczęte wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (np. racekadotryl), inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania terapii tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas aferezy lipoprotein (LDL) o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu, obserwowano rzadko zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Takich reakcji można uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

Również u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów można uniknąć tego typu reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak reakcje mogą nawracać po nieumyślnym ponownym zastosowaniu leku.⁹

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

Podczas stosowania inhibitorów ACE donoszono o występowaniu neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. Neutropenia występuje rzadko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez dodatkowych czynników ryzyka. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• kolagenozą naczyń
• leczeniem immunosupresyjnym
• leczeniem allopurynolem lub prokainamidem
• lub gdy występuje kilka z powyższych czynników ryzyka, zwłaszcza jeśli istnieje wcześniejsze upośledzenie czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, które w niektórych przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe oznaczanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹⁰

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, którzy są leczeni inhibitorami ACE. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.¹²

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze powinny być często i dokładnie monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie odpowiadają na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Vilpin Combi u tych pacjentów.¹⁴

Stosowanie w czasie ciąży

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po rozpoznaniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i w razie potrzeby rozpocząć alternatywną terapię.¹⁵

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, pojawia się częściej u pacjentów z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi, np. odwodnionych z powodu stosowania leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializ, gdy występuje biegunka lub wymioty, a także u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym.¹⁶

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia zaleca się ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego, czynności nerek oraz stężenia potasu w trakcie leczenia produktem Vilpin Combi. Szczególną uwagę należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału serca lub incydentu naczyniowo-mózgowego.¹⁷

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć na plecach oraz, jeżeli konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9%. Przemijające niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia, które można zazwyczaj kontynuować bez problemów po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i wzroście ciśnienia tętniczego.¹⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory (zwężenie zastawki aorty lub kardiomiopatia przerostowa).¹⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawek poszczególnych składników. Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.²⁰

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistniejącego nadciśnienia naczyniowo-nerkowego istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.²¹

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez istniejącej wcześniej choroby naczyniowo-nerkowej, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle niewielkie i przemijające, szczególnie podczas jednoczesnego stosowania peryndoprylu i leku moczopędnego. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek.²²

Niewydolność wątroby związana z peryndoprylem

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej i postępujący do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadzący do zgonu. Mechanizm tej reakcji nie jest wyjaśniony. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.²³

Różnice rasowe

Inhibitory ACE mogą być mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania niskiej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym. Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się także z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.²⁴

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE.²⁵

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, Vilpin Combi może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dobę przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W przypadku wystąpienia niedociśnienia, które jest prawdopodobnie spowodowane tym mechanizmem, można je wyrównać poprzez zwiększenie objętości płynów.²⁶

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów w trakcie stosowania inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Wpływ ten jest zwykle nieznaczny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• niewydolność nerek
• pogorszenie czynności nerek
• wiek powyżej 70 lat
• cukrzycę
• współistniejące zdarzenia, szczególnie odwodnienie
• ostrą dekompensację układu krążenia
• kwasicę metaboliczną
• jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd)
• suplementy potasu
• zamienniki soli kuchennej zawierające potas
• inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol)
• a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny

Zastosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli kuchennej zawierających potas, szczególnie u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasami śmiertelne zaburzenia rytmu serca.²⁷

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas oraz antagonistów receptora angiotensyny. Należy monitorować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek. Jeżeli jednoczesne stosowanie peryndoprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych leków uważa się za konieczne, należy zachować ostrożność i często kontrolować stężenie potasu w surowicy.²⁸

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.²⁹

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Niewydolność serca (amlodypina)

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie otrzymującej amlodypinę niż w grupie placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁰

Zaburzenia czynności wątroby (amlodypina)

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny u tych pacjentów. Dlatego leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być wymagane powolne zwiększanie dawki oraz ścisła kontrola kliniczna.³¹

Pacjenci w podeszłym wieku (amlodypina)

Zwiększanie dawki amlodypiny u pacjentów w podeszłym wieku powinno odbywać się z zachowaniem ostrożności.³²

Niewydolność nerek (amlodypina)

Amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Zmiany stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega dializie.³³

Interakcje z innymi lekami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Vilpin Combi z:

• litem
• lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas
• suplementami potasu
• dantrolenem³⁴

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Sód

Produkt Vilpin Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁵

Izomalt

Produkt leczniczy zawiera izomalt w następujących ilościach:

Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy.³⁶