Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Velaxin ER

Produkt leczniczy Velaxin ER, zawierający wenlafaksynę, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na ryzyko wystąpienia różnych działań niepożądanych oraz potencjalnych interakcji. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku i niezbędnych środków ostrożności, które powinny być podjęte w trakcie terapii.¹

Ryzyko przedawkowania i interakcje z alkoholem

Należy kategorycznie poinformować pacjenta o zakazie spożywania alkoholu podczas terapii wenlafaksyną. Alkohol może nasilić wpływ leku na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), pogłębić zaburzenia psychiczne oraz wywołać niebezpieczne interakcje z wenlafaksyną, w tym nasilić jej depresyjny wpływ na OUN.²

Przypadki przedawkowania wenlafaksyny, również te zakończone zgonem, odnotowywano najczęściej w połączeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi. W celu zminimalizowania ryzyka przedawkowania zaleca się przepisywanie wenlafaksyny w najmniejszej ilości zgodnej z zaleconym dla danego pacjenta dawkowaniem.³

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może ulec zwiększeniu we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁴

Należy pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami dużej depresji. Pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy obejmować takimi samymi środkami ostrożności, jak pacjentów z epizodami dużej depresji.⁵

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znaczny stopień skłonności samobójczych – należą oni do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i powinni być poddani ścisłej obserwacji w trakcie leczenia.⁶

Meta-analiza kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących leków przeciwdepresyjnych stosowanych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.⁷

W trakcie leczenia, szczególnie na początku oraz po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, pojawienie się zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem.⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Velaxin ER nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej obserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) w grupie otrzymującej leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.⁹

Jeżeli ze względu na wskazania kliniczne podjęta zostanie decyzja o leczeniu pacjenta poniżej 18 roku życia, należy go ściśle obserwować pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.¹⁰

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych substancji działających serotoninergicznie, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Ryzyko to wzrasta zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu innych produktów leczniczych wpływających na system neuroprzekaźników serotoninergicznych, takich jak:¹¹

• tryptany
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• pochodne amfetaminy
• lit
• sybutramina
• ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• opioidy (takie jak buprenorfina, fentanyl i jego odpowiedniki, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna)
• produkty lecznicze zaburzające metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy)
• prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy¹²

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• chwiejność autonomiczną (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• zaburzenia neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)¹³

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) z objawami hipertermii, sztywności mięśni, niestabilności autonomicznego układu nerwowego z możliwą szybką zmiennością objawów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹⁴

Jeśli planowane jest leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z inną substancją, która może wpływać na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego i/lub dopaminergicznego, zaleca się uważne obserwowanie pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. W przypadku podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów.¹⁵

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (takimi jak suplementy tryptofanu).¹⁶

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹⁷

Ciśnienie krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną często obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. W niektórych przypadkach po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowywano przypadki bardzo wysokiego ciśnienia krwi, wymagającego natychmiastowego leczenia.¹⁸

Zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia krwi u wszystkich pacjentów leczonych wenlafaksyną. Przed rozpoczęciem leczenia należy uzyskać kontrolę istniejącego nadciśnienia. Ciśnienie krwi należy monitorować okresowo po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, np. pacjenci z zaburzeniami czynności serca.¹⁹

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie przyspieszenia akcji serca.²⁰

Choroby serca i ryzyko arytmii

Nie dokonano oceny stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub niestabilną chorobą wieńcową serca. U takich pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku.²¹

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc, częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, tachykardii komorowej oraz zaburzeń rytmu serca zakończonych zgonem podczas stosowania wenlafaksyny, szczególnie po przedawkowaniu lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc lub częstoskurczu typu torsade de pointes. Przed przepisaniem wenlafaksyny pacjentom z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QTc należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.²²

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie i należy ich ściśle monitorować. W razie pojawienia się drgawek, leczenie należy przerwać.²³

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych. Ryzyko wystąpienia tych powikłań jest większe u osób w podeszłym wieku, pacjentów przyjmujących leki moczopędne oraz pacjentów ze zmniejszoną objętością krążącej krwi.²⁴

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Przypadki krwawienia związane z przyjmowaniem SSRI i SNRI obejmowały: siniaki, krwiaki, krwawienia z nosa i wybroczyny, a także zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego. Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²⁵

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może wystąpić zwiększone ryzyko krwotoku. Podobnie jak inne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i inhibitory płytek.²⁶

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę (w porównaniu do 0,0% pacjentów przyjmujących placebo), u których leczenie trwało co najmniej 3 miesiące. W przypadku terapii długoterminowej zaleca się okresowe monitorowanie stężenia cholesterolu w surowicy.²⁷

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, ani w monoterapii, ani w terapii skojarzonej z innymi produktami.²⁸

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.²⁹

Zachowania agresywne

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszane przypadki wystąpiły podczas rozpoczynania leczenia, po zmianie dawki i przerwaniu leczenia. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.³⁰

Przerwanie leczenia

W przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych występują skutki odstawienia, które niekiedy mogą być długotrwałe i nasilone. U niektórych pacjentów podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym w trakcie jej odstawiania, zgłaszano przypadki samobójstw lub myśli samobójczych oraz zachowań agresywnych. Z tego powodu po zmniejszeniu dawki lub w trakcie odstawiania produktu leczniczego pacjentów należy ściśle monitorować.³¹

W przypadku przerwania leczenia występują często objawy odstawienia, szczególnie po nagłym przerwaniu leczenia. W badaniach klinicznych obserwowano zdarzenia niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.³²

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od różnych czynników, w tym od długości leczenia, dawki i tempa zmniejszania dawki. Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należały:

• zawroty głowy
• zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• pobudzenie lub lęk
• nudności i/lub wymioty
• drżenie
• ból głowy
• zaburzenia widzenia
• nadciśnienie tętnicze³³

Zazwyczaj objawy te mają łagodny do umiarkowanego charakter, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Objawy odstawienia zwykle występują w ciągu kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, ale odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Zazwyczaj objawy te ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).³⁴

W związku z powyższym, w przypadku przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta. U niektórych pacjentów odstawianie produktu leczniczego może trwać kilka miesięcy lub dłużej.³⁵

Zaburzenia czynności seksualnych

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SNRI.³⁶

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny wiąże się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często powiązaną z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.³⁷

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłasza 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to powodować zwiększenie ryzyka wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.³⁸

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁹

Wpływ na wyniki badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwalają odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.⁴⁰

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Velaxin ER 37,5 mg i 75 mg, kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, zawiera mniej niż 1 mmol sodu (odpowiednio 9 mg i 18 mg) na kapsułkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹

Produkt leczniczy Velaxin ER 150 mg, kapsułki o przedłużonym uwalnianiu zawiera 36 mg sodu na kapsułkę, co odpowiada 1,8% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁴²