Specjalne ostrzeżenia
Valsartan + hydrochlorothiazide Krka

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka

Stosowanie preparatu złożonego zawierającego walsartan i hydrochlorotiazyd wymaga szczególnej uwagi ze względu na jego działanie na układ sercowo-naczyniowy, gospodarkę wodno-elektrolitową oraz potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty kliniczne, które należy rozważyć przed rozpoczęciem i w trakcie terapii tym lekiem.¹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Walsartan – kluczowe aspekty

Przy terapii walsartanem należy zachować szczególną ostrożność w zakresie monitorowania gospodarki potasowej. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania preparatów uzupełniających potas, diuretyków oszczędzających potas, zamienników soli kuchennej zawierających potas lub innych leków mogących zwiększać stężenie potasu (np. heparyna). Konieczne jest częste monitorowanie stężenia potasu we krwi w trakcie terapii.²

Hydrochlorotiazyd – kluczowe aspekty

Stosowanie hydrochlorotiazydu wiąże się z ryzykiem wystąpienia wielu zaburzeń elektrolitowych, które wymagają ścisłego monitorowania:

• Hipokaliemia – często obserwowana podczas leczenia diuretykami tiazydowymi, wymaga regularnego monitorowania stężenia potasu w surowicy
• Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna – możliwe powikłania terapii tiazydami
• Hipomagnezemia – tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem
• Hiperkalcemia – diuretyki tiazydowe zmniejszają wydalanie wapnia z moczem

Ze względu na powyższe ryzyko, u każdego pacjenta leczonego preparatem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka należy w odpowiednich odstępach czasu oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy.³

Pacjenci z niedoborem sodu i/lub odwodnieni

U pacjentów przyjmujących diuretyki tiazydowe, należy systematycznie oceniać obecność klinicznych objawów zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej. Szczególną grupę ryzyka stanowią pacjenci ze znacznym niedoborem sodu i/lub odwodnieni, np. z powodu stosowania dużych dawek diuretyków. U tych pacjentów, po rozpoczęciu leczenia preparatem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka, może w rzadkich przypadkach wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Przed rozpoczęciem terapii należy bezwzględnie wyrównać niedobór sodu i/lub objętość krwi krążącej.⁴

Pacjenci z ciężką przewlekłą niewydolnością serca lub innymi chorobami ze wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca), należy zachować szczególną ostrożność. W tej grupie pacjentów leczenie inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) może prowadzić do skąpomoczu i/lub postępującej azotemii, a w rzadkich przypadkach nawet do ciężkiej niewydolności nerek i/lub zgonu.

Ze względu na brak wystarczających danych klinicznych dotyczących jednoczesnego leczenia walsartanem i hydrochlorotiazydem u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca oraz uwzględniając fakt, że hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron przez walsartan może potencjalnie prowadzić do zaburzeń czynności nerek, nie zaleca się stosowania produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka w tej grupie pacjentów.⁵

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka nie należy stosować w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub ze zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę. Zastosowanie leku w tych przypadkach może prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i stężenia kreatyniny w surowicy.⁶

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni preparatem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka z uwagi na zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna w tej grupie chorych.⁷

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory

U pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty, zastawki dwudzielnej lub kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory (HOCM) wskazana jest szczególna ostrożność ze względu na działanie rozszerzające naczynia, jakie wykazuje lek.⁸

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek z klirensem kreatyniny ≥ 30 ml/min, zmiana dawki nie jest konieczna. Jednakże podczas stosowania produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy regularnie kontrolować stężenie:

• potasu
• kreatyniny
• kwasu moczowego w surowicy

Należy podkreślić, że dotychczas brak jest wystarczających danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepie nerki.⁹

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy, produkt Valsartan + hydrochlorothiazide Krka należy stosować ostrożnie. Szczególna uwaga wymagana jest przy stosowaniu tiazydów u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą w tych przypadkach wywołać śpiączkę wątrobową.¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

U pacjentów leczonych walsartanem obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęk:

• krtani i głośni (powodujący zwężenie dróg oddechowych)
• twarzy
• warg
• gardła
• języka

U niektórych z tych pacjentów wcześniej występował obrzęk naczynioruchowy po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE. Należy natychmiast przerwać leczenie produktem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka u pacjentów, u których wystąpił obrzęk naczynioruchowy. Nie należy ponownie podawać tego leku takim pacjentom.¹¹

Układowy toczeń rumieniowaty

Zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu. Dlatego też u pacjentów z tą chorobą należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka podczas stosowania leku.¹²

Inne zaburzenia metaboliczne

Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą wpływać na gospodarkę węglowodanową i lipidową, powodując:

• Zaburzenia tolerancji glukozy
• Zwiększenie stężenia cholesterolu
• Zwiększenie stężenia trójglicerydów
• Zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy

U pacjentów z cukrzycą może być konieczna zmiana dawkowania insuliny lub doustnych leków hipoglikemicznych.

Tiazydy mogą również zaburzać gospodarkę wapniową przez zmniejszenie wydalania wapnia z moczem, co może prowadzić do nawracającego i nieznacznego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych przyczyn zaburzeń metabolizmu wapnia. Wyraźna hiperkalcemia może świadczyć o nadczynności przytarczyc. Przed wykonaniem testów czynności przytarczyc należy odstawić tiazydy.¹³

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu diuretyków tiazydowych obserwowano przypadki nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie terapii. W przypadku konieczności wznowienia leczenia diuretykiem, zaleca się ochronę miejsc narażonych na działanie promieni słonecznych lub sztucznych promieni UVA.¹⁴

Ciąża

Leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRAs) nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, AIIRAs należy natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednie leczenie alternatywne.¹⁵

Informacje ogólne dotyczące nadwrażliwości

U pacjentów z reakcjami nadwrażliwości na inne leki blokujące receptor angiotensyny II w wywiadzie należy zachować szczególną ostrożność. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd są bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią lub astmą.¹⁶

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do:

• Nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką
• Ograniczenia pola widzenia
• Przejściowej krótkowzroczności
• Ostrej jaskry zamkniętego kąta

Objawy obejmują ostry początek zmniejszonej ostrości widzenia lub ból oka, występujące zwykle w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.

Leczenie polega na jak najszybszym przerwaniu przyjmowania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć szybkie leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Czynniki ryzyka ostrej jaskry zamkniętego kąta mogą obejmować alergię na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.¹⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko:

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta (czynność nerek, stężenie elektrolitów, ciśnienie krwi) powinny być ściśle monitorowane.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁸

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd.

W mechanizmie rozwoju NMCS istotną rolę mogą odgrywać właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu. Pacjentów przyjmujących lek należy poinformować o tym ryzyku i zalecić:

• Regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• Ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ekspozycja na światło jest nieunikniona

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.¹⁹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.

Początkowe objawy obejmują:

• Duszność
• Gorączkę
• Osłabioną czynność płuc
• Niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy natychmiast odstawić produkt leczniczy Valsartan + hydrochlorothiazide Krka i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu tego leku wystąpił ARDS.²⁰

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt Valsartan + hydrochlorothiazide Krka zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, a więc można powiedzieć, że zasadniczo „nie zawiera sodu”.²¹