Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Valsartan + hydrochlorothiazide Krka

Stosowanie produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka wymaga szczególnej uwagi klinicznej i monitorowania pacjentów z uwagi na szereg potencjalnych zagrożeń związanych zarówno z działaniem walsartanu, jak i hydrochlorotiazydu. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy wziąć pod uwagę przy leczeniu pacjentów tym produktem leczniczym.¹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

W trakcie terapii produktem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka mogą wystąpić istotne zaburzenia elektrolitowe, które wymagają szczególnej uwagi klinicznej i regularnego monitorowania.²

W komponencie walsartanowym należy zwrócić uwagę na:

• Ryzyko hiperkaliemii – nie zaleca się jednoczesnego stosowania preparatów uzupełniających potas, diuretyków oszczędzających potas, zamienników soli kuchennej zawierających potas lub innych leków zwiększających stężenie potasu (np. heparyna)
• Konieczność częstego monitorowania stężenia potasu we krwi³

W komponencie hydrochlorotiazydowym należy wziąć pod uwagę następujące zaburzenia:

• Hipokaliemia – wymaga regularnego monitorowania stężenia potasu
• Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna
• Hipomagnezemia – spowodowana zwiększonym wydalaniem magnezu z moczem
• Hiperkalcemia – wynikająca ze zmniejszonego wydalania wapnia⁴

U każdego pacjenta otrzymującego Valsartan + hydrochlorothiazide Krka należy regularnie, w odpowiednich odstępach czasu, oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy.⁵

Pacjenci z niedoborem sodu i (lub) odwodnieni

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci przyjmujący diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, pod kątem występowania klinicznych objawów zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej. U pacjentów ze znacznym niedoborem sodu i/lub odwodnionych (np. z powodu przyjmowania dużych dawek diuretyków) po rozpoczęciu leczenia produktem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia tym produktem konieczne jest wyrównanie niedoboru sodu i/lub objętości krwi krążącej.⁶

Pacjenci z ciężką, przewlekłą niewydolnością serca

U pacjentów z zaburzeniami, w których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca), stosowanie leków wpływających na ten układ może prowadzić do:

• Skąpomoczu
• Postępującej azotemii
• W rzadkich przypadkach – ciężkiej niewydolności nerek lub zgonu

Ze względu na brak wystarczających danych klinicznych i ryzyko zaburzeń czynności nerek związanych z hamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron, nie należy stosować produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca.⁷

Szczególne przeciwwskazania dla określonych grup pacjentów

Produktu leczniczego Valsartan + hydrochlorothiazide Krka nie należy stosować u pacjentów z:

• Jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę – ze względu na ryzyko zwiększenia stężenia mocznika we krwi i stężenia kreatyniny w surowicy⁸
• Pierwotnym hiperaldosteronizmem – z uwagi na zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna u tych osób⁹

Pacjenci wymagający szczególnej ostrożności

Szczególna ostrożność jest wskazana podczas stosowania produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka u pacjentów z:

• Zwężeniem zastawki aorty
• Zwężeniem zastawki dwudzielnej
• Kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory (HOCM)¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek z klirensem kreatyniny ≥ 30 ml/min dostosowanie dawki nie jest konieczne. Jednak w trakcie leczenia produktem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe kontrolowanie:

• Stężenia potasu w surowicy
• Stężenia kreatyniny w surowicy
• Stężenia kwasu moczowego w surowicy¹¹

Przeszczep nerki

Dotychczas brak doświadczeń dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Valsartan + hydrochlorothiazide Krka u pacjentów, którym niedawno przeszczepiono nerkę.¹²

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby, bez cholestazy, produkt leczniczy Valsartan + hydrochlorothiazide Krka należy stosować ostrożnie. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby podczas stosowania tiazydów, gdyż nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową.¹³

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem obserwowano obrzęk naczynioruchowy, mogący obejmować:

• Obrzęk krtani i głośni powodujący zwężenie dróg oddechowych
• Obrzęk twarzy
• Obrzęk warg
• Obrzęk gardła i/lub języka

Wśród pacjentów, u których wystąpił obrzęk naczynioruchowy po walsartanie, znajdowały się osoby z wcześniejszym obrzękiem naczynioruchowym po innych lekach, w tym inhibitorach ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać podawanie produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka. Ponowne podawanie tego produktu u takich pacjentów jest przeciwwskazane.¹⁴

Układowy toczeń rumieniowaty

Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą prowadzić do nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego.¹⁵

Zaburzenia metaboliczne

Stosowanie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu, może powodować:

• Wpływ na tolerancję glukozy
• Zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy
• Zwiększenie stężenia trójglicerydów w surowicy
• Zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy

U pacjentów z cukrzycą może być konieczna zmiana dawkowania insuliny lub doustnych leków hipoglikemicznych podczas leczenia produktem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka.¹⁶

Tiazydy mogą również zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując nawracające, nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku zaburzeń metabolizmu wapnia. Wyraźna hiperkalcemia może wskazywać na nadczynność przytarczyc – przed wykonaniem testów oceniających czynność przytarczyc należy odstawić tiazydy.¹⁷

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu diuretyków tiazydowych notowano przypadki nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości zaleca się:

• Przerwanie leczenia produktem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka
• W przypadku konieczności wznowienia leczenia – ochronę miejsc narażonych na działanie promieni słonecznych lub sztucznych promieni UVA¹⁸

Ciąża

Stosowanie produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka w czasie ciąży podlega istotnym ograniczeniom:

• Leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRAs) nie należy rozpoczynać w czasie ciąży
• U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży
• W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast odstawić AIIRAs i zastosować alternatywne leczenie¹⁹

Nadwrażliwość

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły reakcje nadwrażliwości na inne leki blokujące receptor angiotensyny II. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd są bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią lub astmą.²⁰

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką i ostra jaskra zamkniętego kąta

Sulfonamidy i ich pochodne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną skutkującą:

• Nadmiernym nagromadzeniem płynu między naczyniówką a twardówką
• Ograniczeniem pola widzenia
• Przejściową krótkowzrocznością
• Ostrą jaskrą zamkniętego kąta

Objawy zwykle obejmują nagłe pogorszenie ostrości widzenia lub ból oka i występują w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. W przypadku wystąpienia takich objawów należy:

• Natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego
• Szybko wdrożyć leczenie zachowawcze lub chirurgiczne, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane

Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta mogą obejmować wcześniejszą alergię na sulfonamidy lub penicylinę.²¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko:

• Niedociśnienia tętniczego
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z powyższym nie zaleca się jednoczesnego blokowania układu RAA. Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona:

• Wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• Z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta (czynność nerek, stężenie elektrolitów, ciśnienie krwi)

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²²

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Badania epidemiologiczne wykazały zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) u pacjentów stosujących hydrochlorotiazyd, w tym:

• Raka podstawnokomórkowego (BCC)
• Raka kolczystokomórkowego (SCC)

Ryzyko rośnie wraz ze zwiększeniem łącznej ekspozycji na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMSC prawdopodobnie uczestniczą właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.

Pacjentów przyjmujących Valsartan + hydrochlorothiazide Krka należy:

• Poinformować o ryzyku NMSC
• Zalecić regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• Zachęcić do szybkiego kontaktu z lekarzem w przypadku zauważenia podejrzanych zmian skórnych
• Zalecić minimalizowanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
• Zalecić stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ekspozycja na słońce jest nieunikniona

Niepokojące zmiany skórne wymagają niezwłocznej diagnostyki z możliwością wykonania biopsji. U pacjentów z historią NMSC może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.²³

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po podaniu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zazwyczaj rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:

• Duszność
• Gorączkę
• Osłabioną czynność płuc
• Niedociśnienie tętnicze

Przy podejrzeniu ARDS należy:

• Natychmiast odstawić produkt Valsartan + hydrochlorothiazide Krka
• Wdrożyć odpowiednie leczenie

Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.²⁴

Zawartość laktozy

Produkt leczniczy Valsartan + hydrochlorothiazide Krka zawiera laktozę (32,54 mg w jednej tabletce). Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁵

Zawartość sodu

Jedna tabletka produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu, co oznacza, że produkt zasadniczo nie zawiera sodu.²⁶