Wpływ topiramatu na płodność, ciążę i laktację

Topiramat, jako lek przeciwpadaczkowy (LPP), wymaga szczególnej uwagi w kontekście stosowania u kobiet w wieku rozrodczym, planujących ciążę, będących w ciąży lub karmiących piersią. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje, które lekarz powinien przekazać pacjentkom w tych szczególnych sytuacjach klinicznych.¹

Ogólne ryzyko związane z padaczką i lekami przeciwpadaczkowymi

Kobietom w wieku rozrodczym, szczególnie planującym ciążę lub będącym w ciąży, należy udzielić specjalistycznej porady dotyczącej potencjalnego ryzyka dla płodu, związanego zarówno z samą padaczką, jak i z leczeniem przeciwpadaczkowym. Istotne jest, aby pacjentka była świadoma, że nagłe przerwanie stosowania leków przeciwpadaczkowych może prowadzić do przełomowych napadów padaczkowych, które mogą stanowić poważne zagrożenie zarówno dla kobiety, jak i dla płodu.²

W przypadku konieczności stosowania farmakoterapii u kobiet planujących ciążę, należy preferować monoterapię, ponieważ leczenie wieloma lekami przeciwpadaczkowymi może wiązać się z większym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych w porównaniu z terapią jednym lekiem.³

Teratogenne działanie topiramatu

Należy poinformować pacjentkę, że topiramat wykazuje działanie teratogenne, co potwierdzono w badaniach na modelach zwierzęcych (myszy, szczury, króliki). Substancja ta przenika przez barierę łożyskową zarówno u zwierząt, jak i u ludzi. Zgłaszano podobne stężenia leku w krwi pępowinowej i krwi matki.⁴

Ryzyko wad wrodzonych i zaburzeń rozwojowych

Dane kliniczne z rejestrów ciąż jednoznacznie wskazują, że niemowlęta narażone na działanie topiramatu w życiu płodowym (szczególnie w monoterapii) wykazują zwiększone ryzyko wystąpienia poważnych wad wrodzonych i zahamowania wzrostu płodu.⁵

Ekspozycja na topiramat w pierwszym trymestrze ciąży zwiększa ryzyko wystąpienia wad wrodzonych, w szczególności:

• rozszczepu wargi/podniebienia⁶
• spodziectwa⁷
• nieprawidłowości dotyczących różnych układów ciała⁸

Według danych z północnoamerykańskiego rejestru ciąż, częstość występowania poważnych wad wrodzonych przy stosowaniu topiramatu w monoterapii jest około 3-krotnie wyższa (4,3%) w porównaniu z grupą referencyjną nieprzyjmującą leków przeciwpadaczkowych (1,4%).⁹

Podobnie, dane z obserwacyjnego rejestru populacyjnego z krajów skandynawskich wykazały 2-3–krotnie większą częstość występowania poważnych wad wrodzonych (do 9,5%) w porównaniu z grupą referencyjną nieprzyjmującą leków przeciwpadaczkowych (3,0%).¹⁰

Należy podkreślić, że ryzyko działania teratogennego związanego ze stosowaniem LPP w leczeniu skojarzonym jest jeszcze wyższe w porównaniu z monoterapią. Co istotne, ryzyko to jest zależne od dawki i obserwowano je dla wszystkich dawek topiramatu.¹¹

Trzeba również poinformować pacjentkę, że jeśli podczas leczenia topiramatem urodzi dziecko z wadą wrodzoną, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia wad rozwojowych w kolejnych ciążach, jeśli nadal będzie stosować topiramat.¹²

Wpływ na masę urodzeniową

Stosowanie topiramatu w ciąży wiąże się również z większą częstością występowania niskiej masy urodzeniowej (<2500 gramów) w porównaniu z grupą referencyjną.¹³

Obserwuje się także zwiększoną częstość za małej masy ciała dziecka w stosunku do wieku ciążowego (SGA), definiowanej jako masa urodzeniowa poniżej 10. percentyla skorygowana o wiek ciążowy, ze stratyfikacją według płci. W północnoamerykańskim rejestrze leków przeciwpadaczkowych stosowanych w ciąży ryzyko wystąpienia SGA u dzieci kobiet otrzymujących topiramat wynosiło 18% w porównaniu z 5% u dzieci kobiet zdrowych i nieprzyjmujących LPP.¹⁴ Należy zaznaczyć, że długoterminowe następstwa SGA nie zostały do końca określone.¹⁵

Zaburzenia neurorozwojowe

Dane z dwóch obserwacyjnych rejestrów populacyjnych przeprowadzonych głównie na tym samym zbiorze danych z krajów skandynawskich sugerują, że częstość występowania:

• zaburzeń ze spektrum autyzmu
• niepełnosprawności intelektualnej
• zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

może być 2-3 razy wyższa u około 300 dzieci matek chorych na padaczkę, które były narażone na topiramat w życiu płodowym, w porównaniu z dziećmi matek chorych na padaczkę nienarażonych na LPP.¹⁶

Należy jednak zaznaczyć, że trzecie obserwacyjne badanie kohortowe przeprowadzone w USA nie wykazało zwiększonej skumulowanej częstości występowania tych powikłań do 8. roku życia u około 1000 dzieci matek chorych na padaczkę narażonych na topiramat w życiu płodowym w porównaniu z dziećmi matek chorych na padaczkę nienarażonych na LPP.¹⁷

Wskazania i przeciwwskazania w ciąży

Wskazanie w leczeniu padaczki

Topiramat jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, chyba że nie ma odpowiedniego leczenia alternatywnego.¹⁸

Kobieta musi zostać w pełni poinformowana i zrozumieć ryzyko związane ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży, włączając w to omówienie ryzyka związanego z niekontrolowaną padaczką w ciąży.¹⁹

Jeśli kobieta planuje zajść w ciążę, przed odstawieniem antykoncepcji należy podjąć działania zmierzające do zmiany leczenia na odpowiednie leczenie alternatywne.²⁰

Jeśli kobieta zajdzie w ciążę podczas stosowania topiramatu, należy ją niezwłocznie skierować do specjalisty, aby ponownie ocenić leczenie topiramatem i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne.²¹

W przypadku stosowania topiramatu podczas ciąży, pacjentkę należy skierować do specjalisty w celu oceny i uzyskania porady dotyczącej narażonej ciąży. W okresie prenatalnym wymagane jest uważne monitorowanie.²²

Wskazanie w zapobieganiu migrenie

Topiramat jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania w czasie ciąży w przypadku wskazania do zapobiegania migrenie.²³

Stosowanie u kobiet w wieku rozrodczym

Topiramat jest przeciwwskazany do stosowania u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących wysoce skutecznej antykoncepcji. Jedynym wyjątkiem jest kobieta chora na padaczkę, dla której nie ma odpowiedniej alternatywy, ale która planuje ciążę i jest w pełni poinformowana o ryzyku stosowania topiramat w trakcie ciąży.²⁴

Kobiety stosujące topiramat powinny przestrzegać następujących zasad antykoncepcji:

• stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji (np. wkładkę wewnątrzmaciczną) lub
• stosować dwie uzupełniające się formy antykoncepcji, w tym metodę barierową²⁵

Antykoncepcję należy stosować w trakcie leczenia i przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia produktem leczniczym Topiramate Aurovitas.²⁶

U kobiet w wieku rozrodczym należy rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne.²⁷

Przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiet w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy. Pacjentka musi być w pełni poinformowana i rozumieć ryzyko związane ze stosowaniem topiramat w trakcie ciąży. Obejmuje to potrzebę konsultacji specjalistycznej, jeśli kobieta planuje ciążę, oraz konieczność niezwłocznego skontaktowania się ze specjalistą, jeśli pacjentka zajdzie w ciążę lub podejrzewa, że może być w ciąży i przyjmuje topiramat.²⁸

W przypadku kobiet chorych na padaczkę należy również uwzględnić ryzyko niekontrolowanej padaczki dla ciąży.²⁹

Karmienie piersią

Badania na zwierzętach wykazały wydzielanie topiramatu z mlekiem matki. Wydzielanie topiramatu do mleka kobiet nie podlegało ocenie w trakcie kontrolowanych badań, jednakże ograniczone obserwacje u pacjentek wskazują, że topiramat jest w znacznym stopniu wydzielany do mleka ludzkiego.³⁰

U noworodków lub niemowląt karmionych piersią przez matki otrzymujące topiramat zaobserwowano następujące objawy:

• biegunka
• senność
• drażliwość
• nieprawidłowy przyrost masy ciała³¹

Z tego powodu należy podjąć decyzję, czy zaniechać karmienia piersią, czy przerwać terapię topiramatem lub z niej zrezygnować, mając na uwadze zarówno korzyści z karmienia piersią dla dziecka, jak i korzyści z leczenia topiramatem dla kobiety.³²

Wpływ na płodność

Badania na zwierzętach nie wykazały niekorzystnego wpływu topiramatu na płodność. Nie określono jednak wpływu topiramatu na płodność u ludzi.³³

Podsumowanie zaleceń dla lekarzy

Lekarz prowadzący leczenie topiramatem u kobiet w wieku rozrodczym powinien:

1. Przeprowadzić szczegółową rozmowę na temat ryzyka stosowania topiramatu w ciąży, w tym możliwych wad wrodzonych, zaburzeń wzrostu płodu i zaburzeń neurorozwojowych.
2. Rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne dla kobiet w wieku rozrodczym.
3. Wykonać test ciążowy przed rozpoczęciem leczenia topiramatem.
4. Podkreślić konieczność stosowania skutecznej antykoncepcji w trakcie leczenia i przez 4 tygodnie po jego zakończeniu.
5. W przypadku pacjentek planujących ciążę, podjąć działania zmierzające do zmiany leczenia na odpowiednią alternatywę przed odstawieniem antykoncepcji.
6. Skierować pacjentkę, która zaszła w ciążę podczas leczenia topiramatem, do specjalisty w celu ponownej oceny terapii.
7. Omówić z pacjentką karmiącą piersią potencjalne ryzyko i korzyści wynikające z kontynuacji lub zaprzestania leczenia topiramatem.

Należy pamiętać, że topiramat jest bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży we wskazaniu profilaktyki migreny, a w przypadku padaczki może być stosowany tylko wtedy, gdy nie ma odpowiedniego leczenia alternatywnego.³⁴