Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina, jako inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), może wchodzić w interakcje z szeregiem produktów leczniczych oraz innymi substancjami, co ma istotne znaczenie kliniczne. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis możliwych interakcji oraz ich znaczenie kliniczne dla personelu medycznego.¹

Interakcje przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) nie powinny być stosowane jednocześnie z sertraliną ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, który może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta. W przypadku stosowania nieodwracalnych IMAO (np. selegilina), wymagany jest okres wymywania wynoszący co najmniej 14 dni przed rozpoczęciem terapii sertraliną. Podobnie, sertralinę należy odstawić na co najmniej 7 dni przed włączeniem leczenia nieodwracalnym IMAO.²

W przypadku odwracalnych selektywnych inhibitorów MAO (np. moklobemid), również istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Okres odstawienia może być krótszy niż 14 dni, jednak zaleca się odstawienie sertraliny co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia odwracalnym IMAO.³

Linezolid, antybiotyk będący słabym odwracalnym nieselektywnym IMAO, również nie powinien być stosowany jednocześnie z sertraliną.⁴

Ciężkie działania niepożądane obserwowano u pacjentów, u których stosowano IMAO wkrótce po odstawieniu sertraliny lub sertralinę po odstawieniu IMAO. Objawy te obejmowały: drżenie mięśniowe, drgawki kloniczne mięśni, pocenie się, nudności, wymioty, uderzenia gorąca, zawroty głowy, hipertermię z objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁵

Pimozyd – jednoczesne stosowanie pimozydu i sertraliny jest przeciwwskazane. W badaniu z pojedynczą małą dawką pimozydu (2 mg) i jednoczesnym podaniem sertraliny stwierdzono zwiększone stężenia pimozydu o około 35%. Ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu i nieznany mechanizm interakcji, połączenie tych leków jest niedozwolone.⁶

Niezalecane jednoczesne stosowanie

Leki działające ośrodkowo i alkohol – chociaż sertralina w dawce 200 mg na dobę nie wpływa na działanie alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu czy fenytoiny na funkcje poznawcze i psychomotoryczne u zdrowych osób, odradza się spożywanie alkoholu podczas stosowania sertraliny.⁷

Inne leki serotoninergiczne – należy zachować ostrożność podczas stosowania fentanylu w znieczuleniu ogólnym lub leczeniu przewlekłego bólu, innych leków serotoninergicznych (w tym serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych, pochodnych amfetaminy, tryptanów) oraz innych opiatów/opioidów (np. buprenorfiny) i antagonistów receptorów opioidowych (np. naloksonu) ze względu na możliwość wystąpienia zespołu serotoninowego.⁸

Specjalne ostrzeżenia

Leki wydłużające odstęp QT – ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowej (np. torsade de pointes) może wzrastać przy jednoczesnym stosowaniu sertraliny z innymi produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QT, takimi jak niektóre leki przeciwpsychotyczne i antybiotyki.⁹

Lit – jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie zmienia farmakokinetyki litu, ale może nasilać drżenia, co wskazuje na interakcję farmakodynamiczną. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków zaleca się właściwe monitorowanie pacjenta.¹⁰

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Niemniej jednak, ze względu na doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę, zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny na początku terapii sertraliną w celu właściwego dostosowania dawek. Jednoczesne stosowanie fenytoiny może prowadzić do zmniejszenia stężenia sertraliny w osoczu.¹¹

Nie można wykluczyć, że inne induktory CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, dziurawiec zwyczajny czy ryfampicyna, mogą również powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹²

Metamizol – jednoczesne podawanie sertraliny z metamizolem, który jest induktorem enzymów metabolizujących, w tym CYP2B6 i CYP3A4, może zmniejszać stężenie sertraliny w osoczu i ograniczać jej skuteczność kliniczną. Zalecana jest ostrożność podczas jednoczesnego podawania tych leków, a w stosownych przypadkach należy monitorować odpowiedź kliniczną i/lub stężenie leku.¹³

Tryptany – opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą również wystąpić po zastosowaniu innych leków z tej klasy. Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest ścisła obserwacja pacjenta.¹⁴

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę i warfaryny powoduje niewielkie, istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, które w rzadkich przypadkach może zmieniać wartość INR. W związku z tym czas protrombinowy powinien być badany przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁵

Inne istotne interakcje

Cymetydyna – równoczesne podawanie cymetydyny powoduje znaczny spadek klirensu sertraliny, choć znaczenie kliniczne tych zmian pozostaje nieznane.¹⁶

Atenolol i digoksyna – sertralina nie wpływa na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych. Nie zaobserwowano również interakcji między sertraliną podawaną w dawce 200 mg na dobę a digoksyną.¹⁷

Leki wpływające na czynność płytek – podczas jednoczesnego podawania leków wpływających na czynność płytek (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy i tyklopidyna) lub innych leków mogących zwiększać ryzyko krwawień razem z sertraliną, ryzyko krwawień może wzrastać.¹⁸

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – leki z grupy SSRI mogą zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co wydłuża działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywierane przez miwakurium lub inne substancje o podobnym działaniu.¹⁹

Interakcje na poziomie cytochromu P450

Sertralina działa jako łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP 2D6. Badania interakcji podczas długotrwałego podawania sertraliny w dawce 50 mg na dobę wykazały umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stałego poziomu dezypraminy w osoczu. Mogą wystąpić istotne klinicznie interakcje z innymi substratami CYP 2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak leki antyarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i typowe leki przeciwpsychotyczne, zwłaszcza przy większych dawkach sertraliny.²⁰

Sertralina nie hamuje aktywności izoenzymów CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 i CYP 1A2 w stopniu klinicznie istotnym, co potwierdzono w badaniach interakcji in vivo z zastosowaniem różnych substratów tych enzymów.²¹

Badania in vitro wykazały, że sertralina nie wywiera wpływu lub tylko nieznacznie hamuje aktywność izoenzymu CYP 1A2.²²

Interakcje z sokiem grejpfrutowym i inhibitorami CYP3A4

W badaniu przeprowadzonym u ośmiu zdrowych japońskich ochotników, spożycie 3 szklanek soku grejpfrutowego spowodowało wzrost poziomu sertraliny w osoczu o około 100%. W związku z tym należy unikać picia soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²³

Na podstawie wyników badań z sokiem grejpfrutowym, nie można wykluczyć, że jednoczesne podawanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4 (np. inhibitorów proteazy, ketokonazolu, itrakonazolu, posakonazolu, worykonazolu, klarytromycyny, telitromycyny i nefazodonu) spowoduje jeszcze większy wzrost narażenia na sertralinę. Dotyczy to również umiarkowanych inhibitorów CYP3A4, takich jak aprepitant, erytromycyna, flukonazol, werapamil i diltiazem. Podczas leczenia sertraliną należy unikać przyjmowania inhibitorów CYP3A4.²⁴

Należy zauważyć, że stężenia sertraliny w osoczu są większe o około 50% u pacjentów ze spowolnionym metabolizmem CYP2C19 w porównaniu do pacjentów z szybkim metabolizmem.²⁵

Interakcje sertraliny z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną jest niewskazane, pomimo że badania farmakologiczne nie wykazują nasilenia działania alkoholu na funkcje poznawcze i psychomotoryczne u zdrowych osób przy jednoczesnym podawaniu sertraliny w dawce 200 mg na dobę.²⁶

Alkohol może potencjalnie nasilać działania niepożądane sertraliny, szczególnie w zakresie funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Może zwiększać ryzyko wystąpienia takich objawów jak:²⁷

• Nasilone działanie sedatywne
• Zaburzenia koordynacji psychoruchowej
• Pogorszenie zdolności poznawczych
• Zwiększone ryzyko zawrotów głowy i omdleń
• Nasilone objawy depresyjne

Z uwagi na fakt, że zarówno sertralina, jak i alkohol mogą wpływać na funkcje ośrodkowego układu nerwowego, ich jednoczesne stosowanie nie jest zalecane. Pacjentom należy zdecydowanie odradzać spożywanie napojów alkoholowych podczas terapii sertraliną.²⁸

Tabela interakcji sertraliny