Dawkowanie i sposób podawania leku Sandimmun Neoral

Dawkowanie leku Sandimmun Neoral powinno być prowadzone według ściśle określonych zasad, z uwzględnieniem różnych wskazań terapeutycznych. Zakresy dawek podawane doustnie służą wyłącznie jako wskazówki i powinny być dostosowane indywidualnie do potrzeb pacjenta. Cyklosporyna w postaci leku Sandimmun Neoral powinna być przepisywana wyłącznie przez lub w ścisłej współpracy z lekarzem posiadającym doświadczenie w prowadzeniu terapii immunosupresyjnej i/lub przeszczepianiu narządów.¹

Ogólne zasady dawkowania

Dobową dawkę leku Sandimmun Neoral należy zawsze podawać w dwóch dawkach podzielonych, rozłożonych w równych odstępach w ciągu doby. Istotne jest, aby lek był przyjmowany według stałego planu w odniesieniu do pory dnia i posiłków, co zapewnia optymalne wchłanianie i działanie substancji czynnej.²

Dawkowanie po przeszczepieniu

Przeszczepianie narządów miąższowych

Leczenie produktem Sandimmun Neoral w przypadku przeszczepienia narządów miąższowych należy rozpocząć w ciągu 12 godzin przed zabiegiem transplantacji. Zalecana początkowa dawka wynosi od 10 do 15 mg/kg masy ciała, podawana w 2 dawkach podzielonych. Ta dawka powinna być stosowana przez 1-2 tygodnie po operacji, a następnie stopniowo zmniejszana, zgodnie ze stężeniem cyklosporyny we krwi, aż do osiągnięcia zalecanej dawki podtrzymującej wynoszącej od 2 do 6 mg/kg masy ciała na dobę w 2 dawkach podzielonych.³

W przypadku jednoczesnego stosowania innych leków immunosupresyjnych (np. kortykosteroidów lub jako element terapii wielolekowej), możliwe jest zastosowanie mniejszych dawek Sandimmun Neoral (np. 3-6 mg/kg masy ciała na dobę w początkowym okresie leczenia, podawanych w 2 dawkach podzielonych).⁴

Przeszczepianie szpiku

Pierwszą dawkę Sandimmun Neoral należy podać w dniu poprzedzającym transplantację. W większości przypadków początkowo zaleca się zastosowanie koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji w dawce wynoszącej 3-5 mg/kg masy ciała na dobę. Taką dawkę podaje się w infuzjach dożylnych przez okres do 2 tygodni bezpośrednio po transplantacji, a następnie zaleca się przejście na doustne leczenie podtrzymujące produktem Sandimmun Neoral w dawce około 12,5 mg/kg masy ciała na dobę, podawanej w 2 dawkach podzielonych.⁵

Leczenie podtrzymujące należy kontynuować przez co najmniej 3 miesiące (i najlepiej przez 6 miesięcy), następnie dawkę należy stopniowo zmniejszać aż do odstawienia produktu po roku od transplantacji.⁶

Jeżeli od początku leczenia stosowany jest Sandimmun Neoral doustnie, zaleca się dawkę od 12,5 do 15 mg/kg masy ciała na dobę, podawaną w 2 dawkach podzielonych, rozpoczynając od dnia poprzedzającego transplantację.⁷

Większe dawki Sandimmun Neoral lub dożylne podanie Sandimmun może być konieczne w przypadku zaburzeń żołądka i jelit, które mogą zmniejszyć wchłanianie leku.⁸

W przypadku wystąpienia choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD) po przerwaniu podawania cyklosporyny (zwykle ustępuje ona po ponownym podaniu cyklosporyny), należy zastosować początkowo doustną dawkę uderzeniową wynoszącą 10-12,5 mg/kg masy ciała, a następnie kontynuować codzienne podawanie doustnej dawki podtrzymującej, która wcześniej dawała zadowalające wyniki. W leczeniu łagodnej, przewlekłej GVHD należy stosować małe dawki produktu Sandimmun Neoral.⁹

Dawkowanie we wskazaniach pozatransplantacyjnych

Podczas stosowania produktu Sandimmun Neoral w którymkolwiek wskazaniu pozatransplantacyjnym, należy przestrzegać następujących zasad ogólnych:¹⁰

• Przed rozpoczęciem leczenia należy wiarygodnie określić czynność nerek, w co najmniej dwóch pomiarach. U dorosłych można wykorzystać szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) obliczany za pomocą wzoru MDRD, a u dzieci i młodzieży należy użyć odpowiedniego wzoru do obliczania eGFR.¹¹
• Konieczna jest regularna kontrola czynności nerek, ponieważ Sandimmun Neoral może wywoływać zaburzenia czynności nerek. Jeżeli eGFR zmniejszy się o ponad 25% poniżej wartości początkowej w więcej niż jednym oznaczeniu, należy zmniejszyć dawkę produktu o 25-50%. Przy zmniejszeniu eGFR przekraczającym 35% względem stanu początkowego, należy rozważyć dalsze zmniejszenie dawki.¹²
• Zalecenia te obowiązują nawet, jeżeli stężenie kreatyniny mieści się w zakresie normy laboratoryjnej. Jeśli zmniejszenie dawki nie spowoduje poprawy wartości eGFR w ciągu jednego miesiąca, leczenie produktem Sandimmun Neoral należy przerwać.¹³
• Konieczna jest regularna kontrola ciśnienia tętniczego krwi.¹⁴
• Przed rozpoczęciem leczenia należy oznaczyć stężenie bilirubiny i parametry czynności wątroby, a następnie ściśle monitorować te wartości w trakcie terapii.¹⁵
• Przed rozpoczęciem leczenia oraz okresowo w czasie jego trwania zaleca się oznaczanie surowiczego stężenia lipidów, potasu, magnezu i kwasu moczowego.¹⁶
• We wskazaniach pozatransplantacyjnych okazjonalne monitorowanie stężenia cyklosporyny we krwi może być istotne, szczególnie gdy Sandimmun Neoral stosowany jest jednocześnie z substancjami wpływającymi na farmakokinetykę cyklosporyny lub w przypadku nietypowej odpowiedzi klinicznej.¹⁷

Dawkowanie w endogennym zapaleniu błony naczyniowej oka

W celu wywołania remisji zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg/kg masy ciała na dobę, podawana doustnie w 2 dawkach podzielonych, aż do uzyskania remisji czynnego zapalenia błony naczyniowej oka i poprawy ostrości widzenia. W opornych przypadkach dawkę można zwiększyć na pewien czas do 7 mg/kg masy ciała na dobę.¹⁸

W przypadku, gdy leczenie samym produktem Sandimmun Neoral nie jest wystarczające, można dodatkowo podawać kortykosteroidy układowe w dawkach dobowych 0,2-0,6 mg/kg masy ciała prednizonu lub równoważną dawkę odpowiednika. Po 3 miesiącach dawkę kortykosteroidów można stopniowo zmniejszyć do najmniejszej skutecznej dawki.¹⁹

Dawkowanie w zespole nerczycowym

W celu wywołania remisji, zalecaną dawkę dobową należy podawać w 2 podzielonych dawkach doustnych. Przy prawidłowej czynności nerek (z wyjątkiem białkomoczu) zaleca się następujące dawki dobowe:²⁰

• Dorośli: 5 mg/kg masy ciała²¹
• Dzieci: 6 mg/kg masy ciała²²

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, dawka początkowa nie powinna przekraczać 2,5 mg/kg masy ciała na dobę.²³

Jeżeli monoterapia produktem Sandimmun Neoral nie przynosi zadowalających efektów, zaleca się dołączenie małych dawek doustnych kortykosteroidów, szczególnie u pacjentów opornych na steroidy. Czas do uzyskania poprawy wynosi od 3 do 6 miesięcy, zależnie od rodzaju glomerulopatii. Jeżeli po tym czasie nie obserwuje się poprawy, leczenie należy przerwać.²⁴

Dawki należy dostosowywać indywidualnie, zależnie od skuteczności (wielkość białkomoczu) i bezpieczeństwa stosowania, ale nie powinny przekraczać 5 mg/kg masy ciała na dobę u dorosłych i 6 mg/kg masy ciała na dobę u dzieci. W leczeniu podtrzymującym dawkę należy powoli zmniejszać do najmniejszej skutecznej.²⁵

Dawkowanie w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Przez pierwsze 6 tygodni leczenia zaleca się dawkę 3 mg/kg masy ciała na dobę, podawaną doustnie w 2 dawkach podzielonych. Jeżeli efekt jest niewystarczający, dawkę można stopniowo zwiększać do granic indywidualnej tolerancji, jednak nie powyżej 5 mg/kg masy ciała na dobę. Pełna skuteczność terapii może być widoczna dopiero po okresie do 12 tygodni stosowania produktu Sandimmun Neoral.²⁶

W leczeniu podtrzymującym dawkę należy dobrać indywidualnie, aby uzyskać najmniejszą skuteczną dawkę, dobrze tolerowaną przez pacjenta.²⁷

Produkt Sandimmun Neoral można podawać jednocześnie z małymi dawkami kortykosteroidów i/lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Możliwe jest również połączenie z małą dawką tygodniową metotreksatu u pacjentów, u których nie udaje się osiągnąć zadowalającej poprawy po stosowaniu samego metotreksatu. W takim przypadku dawka początkowa produktu Sandimmun Neoral wynosi 2,5 mg/kg masy ciała na dobę, podawana w 2 dawkach podzielonych, z możliwością zwiększania w zależności od tolerancji leku.²⁸

Dawkowanie w łuszczycy

Leczenie produktem Sandimmun Neoral w przypadku łuszczycy powinno być rozpoczynane przez lekarzy doświadczonych w rozpoznawaniu i leczeniu tej choroby. Ze względu na różnorodny przebieg łuszczycy, dawka musi być ustalona indywidualnie.²⁹

W celu wywołania remisji zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg/kg masy ciała na dobę, podawana doustnie w 2 dawkach podzielonych. Jeżeli po miesiącu nie obserwuje się poprawy, dawkę można stopniowo zwiększać, nie przekraczając 5 mg/kg masy ciała na dobę.³⁰

Leczenie należy przerwać, jeżeli stosując dawkę 5 mg/kg masy ciała na dobę nie można osiągnąć wystarczającej skuteczności w ciągu 6 tygodni lub jeżeli dawka skuteczna nie jest uważana za bezpieczną.³¹

W przypadkach wymagających szybkiej poprawy stanu klinicznego, uzasadnione jest zastosowanie dawki początkowej 5 mg/kg masy ciała na dobę. Po osiągnięciu zadowalającej poprawy można przerwać podawanie produktu Sandimmun Neoral, a w przypadku nawrotu choroby ponownie zastosować lek w skutecznej poprzednio dawce. U niektórych pacjentów może być konieczne kontynuowanie leczenia podtrzymującego.³²

W leczeniu podtrzymującym dawkę należy ustalić indywidualnie, aby uzyskać najmniejszą skuteczną dawkę leku, która nie powinna przekraczać 5 mg/kg masy ciała na dobę.³³

Dawkowanie w atopowym zapaleniu skóry

Leczenie produktem Sandimmun Neoral w przypadku atopowego zapalenia skóry powinno być rozpoczynane przez lekarzy doświadczonych w rozpoznawaniu i leczeniu tej choroby. Ze względu na różnorodny przebieg tego schorzenia, dawka musi być ustalona indywidualnie.³⁴

Zalecany zakres dawek wynosi od 2,5 do 5 mg/kg masy ciała na dobę, podawanych doustnie w 2 dawkach podzielonych. Jeżeli dawka początkowa 2,5 mg/kg masy ciała na dobę nie pozwala osiągnąć zadowalającej poprawy w ciągu 2 tygodni leczenia, można ją szybko zwiększyć do maksymalnej dawki 5 mg/kg masy ciała na dobę.³⁵

W bardzo ciężkich przypadkach, szybsze i odpowiednie kontrolowanie choroby jest bardziej prawdopodobne po zastosowaniu dawki początkowej 5 mg/kg masy ciała na dobę. Po osiągnięciu zadowalającej poprawy, dawkę należy stopniowo zmniejszać i jeżeli to możliwe, przerwać podawanie produktu Sandimmun Neoral. W przypadku nawrotu choroby można zastosować ponowne leczenie.³⁶

Chociaż 8-tygodniowy cykl leczenia może być wystarczający do uzyskania całkowitego ustąpienia zmian skórnych, badania wykazały, że leczenie przez okres do 1 roku jest skuteczne i dobrze tolerowane, pod warunkiem przestrzegania zaleceń dotyczących monitorowania terapii.³⁷

Zmiana leczenia między postaciami cyklosporyny

Zmiana z Sandimmun na Sandimmun Neoral

Dostępne dane wskazują, że po zmianie z doustnego Sandimmun na doustny Sandimmun Neoral w stosunku 1:1, minimalne stężenia cyklosporyny we krwi pełnej są porównywalne. Jednak u wielu pacjentów mogą wystąpić większe stężenia maksymalne (Cmax) oraz zwiększone narażenie na substancję czynną (AUC). U niewielkiego odsetka pacjentów zmiany te są bardziej nasilone i mogą mieć znaczenie kliniczne.³⁸

Wchłanianie cyklosporyny z Sandimmun Neoral charakteryzuje się mniejszą zmiennością, a związek pomiędzy minimalnymi stężeniami cyklosporyny a całkowitym narażeniem (AUC) jest silniejszy niż w przypadku Sandimmun.³⁹

Ponieważ zmiana z doustnego Sandimmun na doustny Sandimmun Neoral może spowodować zwiększenie ekspozycji na cyklosporynę, należy przestrzegać następujących zasad:⁴⁰

• U pacjentów po transplantacji: leczenie produktem Sandimmun Neoral należy rozpoczynać podając tę samą dawkę dobową, jaką stosowano wcześniej podając Sandimmun. Minimalne stężenia cyklosporyny we krwi pełnej powinny być monitorowane początkowo w ciągu 4-7 dni po zmianie leczenia. Ponadto, w ciągu pierwszych 2 miesięcy po zmianie leczenia należy monitorować kliniczne parametry bezpieczeństwa, takie jak czynność nerek i ciśnienie krwi.⁴¹
• Jeśli minimalne stężenia cyklosporyny wykroczą poza zakres wartości terapeutycznych i/lub nastąpi pogorszenie klinicznych parametrów bezpieczeństwa, należy odpowiednio zmodyfikować dawkowanie.⁴²
• U pacjentów leczonych we wskazaniach pozatransplantacyjnych: leczenie produktem Sandimmun Neoral należy rozpoczynać podając tę samą dawkę dobową, jaką stosowano podając Sandimmun. Po 2, 4 i 8 tygodniach od zmiany leczenia należy skontrolować czynność nerek i ciśnienie krwi.⁴³
• Jeśli ciśnienie krwi znacznie przekroczy wartości sprzed leczenia lub jeśli podczas co najmniej dwóch pomiarów eGFR zmniejszy się o ponad 25% poniżej wartości oznaczanych przed leczeniem produktem Sandimmun, dawkę leku należy zmniejszyć.⁴⁴
• W przypadku niespodziewanych objawów toksyczności lub nieskuteczności cyklosporyny, należy również kontrolować minimalne stężenia we krwi.⁴⁵

Zmiana między doustnymi postaciami cyklosporyny

Zmiana leczenia z jednego doustnego produktu zawierającego cyklosporynę na inny powinna odbywać się z zachowaniem ostrożności i pod nadzorem lekarza, w tym z monitorowaniem stężenia cyklosporyny we krwi u pacjentów po transplantacji.⁴⁶

Dawkowanie w szczególnych populacjach pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Cyklosporyna jest w stopniu minimalnym wydalana przez nerki, a zaburzenia czynności nerek nie mają dużego wpływu na jej farmakokinetykę. Jednak ze względu na możliwe działania nefrotoksyczne, zaleca się uważne monitorowanie czynności nerek.⁴⁷

We wskazaniach pozatransplantacyjnych pacjenci z zaburzeniami czynności nerek nie powinni otrzymywać cyklosporyny, z wyjątkiem leczenia z powodu zespołu nerczycowego. U pacjentów z zespołem nerczycowym i zaburzeniami czynności nerek dawka początkowa nie powinna być większa niż 2,5 mg/kg masy ciała na dobę.⁴⁸

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Cyklosporyna jest intensywnie metabolizowana przez wątrobę. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby może wystąpić około 2-3-krotne zwiększenie ekspozycji na cyklosporynę. W przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby może być konieczne zmniejszenie dawki leku, aby utrzymać stężenia we krwi w zalecanym zakresie wartości docelowych. Zaleca się monitorowanie stężeń cyklosporyny we krwi aż do ich stabilizacji.⁴⁹

Dzieci i młodzież

W badaniach klinicznych uczestniczyły dzieci w wieku od 1. roku życia. W kilku badaniach było konieczne podanie dzieciom i młodzieży większych dawek cyklosporyny na kg masy ciała niż te stosowane u osób dorosłych i były one dobrze tolerowane.⁵⁰

Nie ma zaleceń do stosowania produktu Sandimmun Neoral u dzieci we wskazaniach pozatransplantacyjnych, z wyjątkiem zespołu nerczycowego.⁵¹

Pacjenci w podeszłym wieku (65 lat i starsi)

Doświadczenie w stosowaniu produktu Sandimmun Neoral u pacjentów w podeszłym wieku jest ograniczone. W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych cyklosporyną, pacjenci w wieku co najmniej 65 lat mieli większą skłonność do występowania nadciśnienia skurczowego w czasie trwania terapii oraz do zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy do wartości ≥50% powyżej wartości wyjściowych po 3-4 miesiącach leczenia.⁵²

Ustalając dawkę dla osób w wieku podeszłym, należy zachować ostrożność, zazwyczaj zaczynając od dawek z dolnego zakresu terapeutycznego, ze względu na częstsze występowanie gorszej czynności wątroby, nerek lub serca, chorób współistniejących, konieczność przyjmowania innych leków oraz zwiększoną podatność na zakażenia.⁵³

Sposób podawania

Kapsułki Sandimmun Neoral należy podawać doustnie. Kapsułki powinny być połykane w całości, nie należy ich dzielić ani rozgniatać.⁵⁴