Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramizek Combi

U pacjentów leczonych jednocześnie diuretykami zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności ze względu na możliwość występowania hipowolemi i/lub niedoboru elektrolitów. W takich przypadkach konieczne jest monitorowanie czynności nerek oraz stężenia potasu w surowicy.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, włączając w to ostrą niewydolność nerek. Dlatego nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie tych leków.²

W wyjątkowych sytuacjach, gdy podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, terapia powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z dokładnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze krwi.³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁴

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Leczenia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, nie należy rozpoczynać podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę, które są leczone inhibitorami ACE, należy zmienić leczenie na inne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, o ile kontynuacja terapii inhibitorem ACE nie jest uznana za bezwzględnie konieczną. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywne.⁵

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, ponieważ są oni narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek w związku z zahamowaniem ACE. Ryzyko to jest szczególnie istotne przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub diuretyku, lub przy pierwszym zwiększeniu dawki.⁶

Znacznej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron należy się spodziewać i zapewnić odpowiedni nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, u następujących grup pacjentów:⁷

• pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁸
• pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁹
• pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory serca (np. zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)¹⁰
• pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką¹¹
• pacjenci, u których występuje lub może wystąpić niedobór płynów lub soli (w tym pacjenci stosujący leki moczopędne)¹²
• pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹³
• pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulani środkami powodującymi niedociśnienie¹⁴

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem. Należy jednak rozważyć ryzyko przewodnienia u pacjentów z niewydolnością serca.¹⁵

Szczególny nadzór medyczny na początku leczenia wymagany jest również u:¹⁶

• pacjentów z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• pacjentów z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki ramiprylu oraz amlodypiny.¹⁷

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się, aby w miarę możliwości odstawić leczenie inhibitorem ACE (ramiprylem) na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.¹⁸

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Ramizek Combi należy ocenić czynność nerek, a następnie monitorować ją w trakcie terapii, ze szczególnym uwzględnieniem pierwszych tygodni leczenia. Konieczne jest odpowiednie dostosowanie dawki. Ścisłe monitorowanie jest szczególnie istotne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy pamiętać o istnieniu ryzyka pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, raportowano przypadki obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie ramiprylem i wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin, a wypis z placówki medycznej możliwy jest dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²⁰

U pacjentów stosujących inhibitory ACE, w tym ramipryl, opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, który objawia się bólem brzucha (z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów).²¹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem z walsartanem nie należy rozpoczynać wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu Ramizek Combi. Analogicznie, leczenia produktem Ramizek Combi nie należy rozpoczynać wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.²²

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje także przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:²³

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• wildagliptyną

Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie powyższymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.²⁴

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

W przypadku stosowania inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed rozpoczęciem procedury odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.²⁵

Monitorowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zwykle nieistotny klinicznie. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem), a szczególnie antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny, może rozwinąć się hiperkaliemia.²⁶

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagoniści receptora angiotensyny powinny być stosowane z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, a stężenie potasu w surowicy i czynność nerek powinny być regularnie kontrolowane.²⁷

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a w następstwie hiponatremię. U osób w podeszłym wieku oraz u innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.²⁸

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, a także niedokrwistość i małopłytkowość. Opisywano również przypadki depresji szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia potencjalnej leukopenii, szczególnie na początku leczenia oraz u:²⁹

• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• pacjentów przyjmujących inne leki mogące powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania nadciśnienia z niską aktywnością reniny w tej populacji.³⁰

Kaszel

Podczas terapii inhibitorami ACE nierzadko występuje kaszel. Charakterystyczny kaszel ma charakter suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy zawsze uwzględniać w diagnostyce różnicowej kaszlu.³¹

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Bezpieczeństwo i skuteczność amlodypiny w przypadku przełomu nadciśnieniowego nie zostały ustalone.³²

Pacjenci z niewydolnością serca

Podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca należy zachować ostrożność. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była wyższa w grupie leczonej amlodypiną w porównaniu z grupą placebo.³³

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.³⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe. Dla tej grupy pacjentów nie opracowano szczegółowych zaleceń dotyczących dawkowania. W związku z tym leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki, zachowując ostrożność zarówno podczas rozpoczynania terapii, jak i zwiększania dawki.³⁵

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i dokładne monitorowanie stanu klinicznego.³⁶

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.³⁷

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Ramizek Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁸