Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Piramil Biso

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności związane z poszczególnymi składnikami produktu leczniczego (ramipryl i bisoprolol) mają zastosowanie podczas terapii preparatem Piramil Biso. Lek wymaga szczególnej uwagi w określonych grupach pacjentów oraz w wybranych sytuacjach klinicznych.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Ciąża i planowanie ciąży

Leczenie preparatem Piramil Biso nie powinno być rozpoczynane w okresie ciąży. Pacjentki planujące ciążę, które aktualnie przyjmują inhibitory ACE (takie jak ramipryl) lub antagonistów receptorów angiotensyny II (AIIRA), powinny otrzymać alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitora ACE/AIIRA i wdrożyć alternatywne leczenie, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

Pacjenci z wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron są narażeni na ryzyko znacznego nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Szczególnej uwagi i nadzoru lekarskiego z monitorowaniem ciśnienia tętniczego wymagają:³

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką⁷
• Pacjenci z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci otrzymujący leki moczopędne)⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci poddawani dużym operacjom lub znieczulani środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze¹⁰

Ogólnie, przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli. U pacjentów z niewydolnością serca wdrożenie takiego postępowania trzeba uważnie rozważyć wobec ryzyka przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, leczenie takie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.¹²

Przemijająca lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego

Pacjenci z przemijającą lub utrzymującą się niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego wymagają szczególnego nadzoru medycznego.¹³

Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia

U pacjentów z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w razie ostrego niedociśnienia tętniczego początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego.¹⁴

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy stosować odpowiednio dostosowane dawkowanie zgodnie z zaleceniami (patrz punkt 4.2 ChPL).¹⁵

Monitorowanie czynności nerek i stężenia elektrolitów

Kontrolowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem oraz podczas leczenia Piramil Biso należy oceniać czynność nerek oraz dostosowywać dawkę, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko zaburzenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po zabiegu przeszczepienia nerki.¹⁶

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić hiperkaliemia. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Czynniki zwiększające ryzyko hiperkaliemii to:¹⁷

• Zaburzenia czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Niewyrównana cukrzyca
• Odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca lub kwasica metaboliczna
• Jednoczesne przyjmowanie suplementów potasu (w tym zamienników soli kuchennej zawierających potas)
• Stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas
• Stosowanie innych leków zwiększających stężenie potasu w osoczu (np. trimetoprym, kotrimoksazol)
• Leczenie antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.¹⁸

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z hiponatremią. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i u innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy podczas leczenia

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy. Ryzyko obrzęku naczynioruchowego zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu:²⁰

• Sakubitrylu z walsartanem – jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Nie wolno także rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.²¹
• Racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) i wildagliptyny – ich jednoczesne stosowanie może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddechowymi lub bez). Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami.²²

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit. Objawy obejmują ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez nich). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, stosowanie ramiprylu trzeba przerwać. Należy szybko podjąć działania ratunkowe, a pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin. Wypis ze szpitala możliwy jest dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²³

Reakcje alergiczne i anafilaktyczne

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny zwiększa się na skutek zahamowania aktywności ACE. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.²⁴

Zaburzenia hematologiczne

Rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, a także małopłytkowość, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego podczas stosowania ramiprylu. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zaleca się:²⁵

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie, jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, co może wynikać z większej częstości nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁶

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE notowano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy, uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.²⁷

Specjalne ostrzeżenia dotyczące bisoprololu

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania bisoprololu z antagonistami kanału wapniowego typu werapamilu lub diltiazemu, z lekami przeciwarytmicznymi klasy I oraz działającymi ośrodkowo lekami przeciwnadciśnieniowymi ze względu na możliwe interakcje lekowe i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.²⁸

Przerwanie leczenia

Należy bezwzględnie unikać nagłego przerwania terapii beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przemijającego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, z użyciem poszczególnych składników, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając leczenie zastępcze.²⁹

Bradykardia

Jeśli podczas leczenia częstość akcji serca w spoczynku zmniejszy się poniżej 50-55 uderzeń na minutę i u pacjenta występują objawy związane z bradykardią, należy zmniejszyć dawkę produktu Piramil Biso, stosując odpowiednią dawkę poszczególnych składników.³⁰

Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia

Ze względu na ujemne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy ostrożnie podawać pacjentom z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.³¹

Dławica Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę oraz czas trwania napadów bólu dławicowego u pacjentów z dławicą Prinzmetala. Stosowanie selektywnych beta1-adrenolityków jest możliwe w łagodnych postaciach choroby, pod warunkiem, że podaje się je z lekami rozkurczającymi naczynia.³²

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych chorobach obturacyjnych płuc, mogących powodować objawy, należy jednocześnie stosować leki rozszerzające oskrzela. Niekiedy, gdy u pacjentów z astmą stosuje się beta-adrenolityki, może dochodzić do zwiększenia oporu dróg oddechowych, z tego względu może być konieczne zwiększenie dawki leku pobudzającego receptory beta-2.³³

Pacjenci z cukrzycą

Należy zachować ostrożność, gdy Piramil Biso stosuje się u pacjentów z cukrzycą z dużymi wahaniami stężeń glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii, co stanowi szczególne ryzyko dla pacjentów z cukrzycą.³⁴

Ścisła głodówka

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących ścisłą głodówkę podczas terapii Piramil Biso ze względu na ryzyko zaburzeń metabolicznych i możliwość wystąpienia hipoglikemii.³⁵

Zarostowa choroba tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą nasilać objawy zarostowej choroby tętnic obwodowych, zwłaszcza na początku leczenia. U pacjentów z takimi zaburzeniami należy stosować Piramil Biso ze szczególną ostrożnością.³⁶

Znieczulenie

U pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu, blokada receptorów beta zmniejsza częstość wystąpienia arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia oraz intubacji, a także w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się podtrzymanie blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi być świadomy blokady receptorów beta ze względu na możliwe interakcje z innymi lekami, co może prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii oraz zmniejszonej zdolności kompensacyjnej w przypadku utraty krwi.³⁷

Jeśli konieczne jest odstawienie beta-adrenolityku przed zabiegiem chirurgicznym, należy tego dokonać stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed planowanym znieczuleniem.³⁸

U pacjentów poddanych rozległemu zabiegowi chirurgicznemu lub znieczuleniu za pomocą środków powodujących niedociśnienie tętnicze, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze i uważa się, że wynika ono z tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.³⁹

Łuszczyca

Beta-adrenolityki należy podawać pacjentom z łuszczycą lub pacjentom z łuszczycą w wywiadzie tylko po ostrożnym rozważeniu korzyści i ryzyka, gdyż mogą nasilać objawy choroby.⁴⁰

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze stosować w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa, aby zapobiec nasileniu objawów związanych z nadmiernym wydzielaniem katecholamin.⁴¹

Nadczynność tarczycy

W czasie leczenia bisoprololem mogą być maskowane objawy nadczynności tarczycy, co należy uwzględnić w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem tej choroby.⁴²

Niewydolność serca – brak doświadczenia terapeutycznego

Nie ma doświadczenia terapeutycznego w leczeniu bisoprololem niewydolności serca u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:⁴³

• Cukrzyca insulinozależna (typu I)⁴⁴
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek⁴⁵
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby⁴⁶
• Kardiomiopatia restrykcyjna⁴⁷
• Wrodzona wada serca⁴⁸
• Hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek⁴⁹
• Zawał mięśnia sercowego przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy⁵⁰

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza

Produkt Piramil Biso zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁵¹

Sód

Piramil Biso zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁵²

Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach produktu Piramil Biso