Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Nebbud 0,5 mg/ml

Produkt leczniczy Nebbud w postaci zawiesiny do nebulizacji (0,5 mg/ml budezonidu) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku oraz zalecenia dotyczące postępowania terapeutycznego, które należy uwzględnić przy zalecaniu pacjentom leczenia tym produktem.¹

Ograniczenia stosowania w ostrych napadach astmy

Należy wyraźnie podkreślić, że Nebbud nie jest odpowiedni do leczenia nagle występujących trudności w oddychaniu, w tym ostrych napadów astmy. W takich przypadkach wymagane jest zastosowanie krótko działających leków rozszerzających oskrzela w postaci inhalacji. Pacjenci powinni być poinformowani, że w przypadku kiedy krótko działający lek rozszerzający oskrzela okaże się nieskuteczny lub konieczne będzie zastosowanie większej niż zwykle liczby inhalacji, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. W takiej sytuacji należy rozważyć modyfikację schematu leczenia, np. poprzez zwiększenie dawek budezonidu wziewnego, wprowadzenie do leczenia długo działającego beta-mimetyku, lub okresowe zastosowanie doustnego glikokortykosteroidu.²

Zakażenia dróg oddechowych

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z czynną lub nieaktywną gruźlicą płuc oraz u pacjentów z grzybiczymi lub wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych. Podczas stosowania wziewnych glikokortykosteroidów wystąpić mogą zakażenia grzybicze w obrębie jamy ustnej. W przypadku takiego zakażenia może być konieczne zastosowanie odpowiedniego leczenia przeciwgrzybiczego, a u niektórych pacjentów przerwanie stosowania glikokortykosteroidów wziewnych.³

Rozpoczęcie leczenia i efekty terapeutyczne

U pacjentów niestosujących wcześniej steroidów, działanie lecznicze Nebbud uzyskuje się zazwyczaj w ciągu 10 dni. U pacjentów z nadmiernym wydzielaniem śluzu w oskrzelach można na początku terapii dodatkowo przez krótki okres (około dwóch tygodni) podawać doustne glikokortykosteroidy. Po zakończeniu podawania glikokortykosteroidu doustnego, podawanie samego produktu Nebbud w postaci zawiesiny do nebulizacji powinno być wystarczające.⁴

Przejście z doustnej terapii kortykosteroidami na leczenie budezonidem

Przy zmianie leczenia z doustnych kortykosteroidów na kortykosteroidy wziewne, pacjent powinien być we względnie stabilnym stanie klinicznym. Nebbud w postaci zawiesiny do nebulizacji należy podawać początkowo w skojarzeniu z dotychczas stosowaną dawką steroidów przez około 10 dni. Po tym okresie dawkę steroidu doustnego należy stopniowo zmniejszać (np. o 2,5 mg prednizolonu lub równoważną dawkę odpowiednika na miesiąc) do możliwie najmniejszej dawki. W wielu przypadkach możliwe jest całkowite zastąpienie doustnego glikokortykosteroidu budezonidem w postaci zawiesiny do nebulizacji.⁵

Objawy odstawienia steroidów doustnych

Podczas zmiany leczenia doustnymi glikokortykosteroidami na leczenie produktem Nebbud w postaci zawiesiny do nebulizacji, ogólnoustrojowe działanie kortykosteroidu jest zazwyczaj słabsze, co może powodować występowanie objawów alergicznych lub zapalenia stawów, takich jak:

• zapalenie błony śluzowej nosa
• wyprysk
• bóle mięśni i stawów

Należy wówczas zastosować odpowiednie leczenie objawowe. W rzadkich przypadkach, mogą wystąpić takie objawy jak zmęczenie, ból głowy, nudności i wymioty, co może wskazywać na niewystarczającą aktywność glikokortykosteroidową. W takich przypadkach może być konieczne okresowe zwiększenie dawki glikokortykosteroidów doustnych.⁶

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak podczas stosowania innych leków wziewnych, po podaniu produktu Nebbud może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli z nasileniem świszczącego oddechu bezpośrednio po zastosowaniu dawki produktu. Jeśli to nastąpi, natychmiast należy odstawić wziewny budezonid, ponownie ocenić sposób leczenia i w razie konieczności zastąpić go innym.⁷

Ryzyko niewydolności kory nadnerczy

Pacjenci, u których było konieczne doraźne leczenie dużymi dawkami glikokortykosteroidów lub długotrwałe leczenie największymi zalecanymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia niewydolności kory nadnerczy, szczególnie w sytuacjach stresowych. W takich przypadkach należy rozważyć dodatkowe ogólnoustrojowe leczenie glikokortykosteroidami w okresach stresu lub podczas planowanych zabiegów chirurgicznych.⁸

Działania ogólnoustrojowe glikokortykosteroidów wziewnych

Glikokortykosteroidy wziewne mogą powodować działania ogólnoustrojowe, szczególnie w przypadku przyjmowania dużych dawek przez długi okres. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych działań jest mniejsze niż w przypadku stosowania glikokortykosteroidów doustnych. Do możliwych działań ogólnoustrojowych należą:

• zespół Cushinga
• cushingoidalne rysy twarzy
• zahamowanie czynności nadnerczy
• spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• zaćma
• jaskra
• zaburzenia psychiczne lub zmiany zachowania, w tym:
  • nadpobudliwość psychoruchowa
  • zaburzenia snu
  • lęk
  • depresja
  • agresja (szczególnie u dzieci)

W związku z powyższym, istotne jest zmniejszenie dawki glikokortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę astmy.⁹

Wpływ na wzrost u dzieci

Zaleca się regularne kontrolowanie wzrostu dzieci długotrwale leczonych glikokortykosteroidami wziewnymi. W przypadku spowolnienia wzrostu należy zweryfikować sposób leczenia w celu obniżenia dawki wziewnych glikokortykosteroidów. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające ze stosowania glikokortykosteroidu i ryzyko związane ze spowolnieniem wzrostu. Ponadto, należy rozważyć skierowanie pacjenta do pulmonologa dziecięcego.¹⁰

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy, dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc.

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem rozwoju zapalenia płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:

• aktualne palenie tytoniu
• starszy wiek
• niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• ciężka postać POChP

¹¹

Zaburzenia widzenia

Zaburzenie widzenia może wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

¹²

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Osłabiona czynność wątroby może wpływać na eliminację glikokortykosteroidów powodując zmniejszenie szybkości eliminacji i zwiększenie ekspozycji ogólnoustrojowej. Należy poinformować pacjenta o możliwym wystąpieniu ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

Klirens osoczowy po dożylnym podaniu dawki budezonidu u pacjentów z marskością wątroby był zbliżony do występującego u pacjentów zdrowych. Po doustnym zastosowaniu dostępność ogólnoustrojowa budezonidu zwiększała się z powodu osłabionej czynności wątroby w wyniku zmniejszonego metabolizmu pierwszego przejścia.

Chociaż brak jest danych dotyczących budezonidu wziewnego u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, należy oczekiwać zwiększonego stężenia leku w osoczu i, w związku z tym, zwiększonego ryzyka ogólnoustrojowych działań niepożądanych.¹³

Interakcje z lekami hamującymi CYP3A4

Badania in vivo wykazały, iż doustne podanie ketokonazolu i itrakonazolu (znanych inhibitorów aktywności CYP3A4 w wątrobie i błonie śluzowej jelit) powoduje zwiększenie ekspozycji ogólnoustrojowej na budezonid. Należy unikać jednoczesnego podawania budezonidu z:

• ketokonazolem
• itrakonazolem
• inhibitorami proteazy HIV
• innymi silnymi inhibitorami CYP3A4

Jeśli równoczesne stosowanie powyższych leków jest konieczne, przerwa między podawaniem wchodzących w interakcje leków powinna być jak najdłuższa. Należy również rozważyć zmniejszenie dawki budezonidu.¹⁴

Zalecenia dla pacjentów

Pacjentom należy przekazać następujące zalecenia:

• przepłukiwać jamę ustną wodą po zakończeniu inhalacji zalecanej dawki w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia pleśniawek jamy ustnej i gardła;
• w przypadku stosowania maski na twarz, myć twarz po zakończeniu inhalacji w celu uniknięcia podrażnień skóry;
• myć i przechowywać nebulizator zgodnie z zaleceniami producenta:
  • komorę nebulizatora należy myć po każdym użyciu
  • komorę nebulizatora oraz ustnik lub maskę na twarz należy myć w gorącej wodzie z dodatkiem łagodnego detergentu
  • starannie wypłukać i wysuszyć podłączając komorę nebulizatora do wlotu sprężonego powietrza lub kompresora

¹⁵