Dawkowanie produktu Matrifen

Matrifen (fentanyl w postaci systemu transdermalnego) wymaga indywidualnego dawkowania u każdego pacjenta. Dobór dawki powinien opierać się na dokładnej ocenie stanu klinicznego pacjenta i podlegać regularnej weryfikacji w trakcie leczenia. Zawsze należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę zapewniającą odpowiednią kontrolę bólu.¹

Dostępne systemy transdermalne zapewniają uwalnianie fentanylu do krążenia ogólnego w dawkach:

• 12 μg/h (odpowiednik około 0,3 mg fentanylu/dobę)
• 25 μg/h (odpowiednik około 0,6 mg fentanylu/dobę)
• 50 μg/h (odpowiednik około 1,2 mg fentanylu/dobę)
• 75 μg/h (odpowiednik około 1,8 mg fentanylu/dobę)
• 100 μg/h (odpowiednik około 2,4 mg fentanylu/dobę)

²

Wybór dawki początkowej

Przy doborze dawki początkowej Matrifenu należy uwzględnić następujące czynniki:

• dotychczasowe stosowanie opioidów (tolerancja na opioidy)
• obecny stan ogólny i medyczny pacjenta
• masa ciała
• wiek
• stopień osłabienia

³

Dawkowanie u dorosłych

Pacjenci dotychczas stosujący opioidy

Przy zamianie doustnie lub parenteralnie stosowanych opioidów na Matrifen, należy wykorzystać procedurę „Przeliczanie potencjału analgetycznego” (opisaną poniżej). Dawkę można następnie zwiększać lub zmniejszać o 12 μg/h lub 25 μg/h w zależności od odpowiedzi klinicznej i dodatkowego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, aż do osiągnięcia najmniejszej skutecznej dawki.⁴

Pacjenci nieprzyjmujący wcześniej opioidów

Co do zasady, nie zaleca się rozpoczynania leczenia transdermalnym fentanylem u pacjentów bez wcześniejszej ekspozycji na opioidy. W takiej sytuacji rekomenduje się rozważenie innych dróg podania opioidów (doustnej, parenteralnej). Aby zminimalizować ryzyko przedawkowania, zaleca się najpierw zastosowanie małych dawek opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (np. morfina, hydromorfon, oksykodon, tramadol lub kodeina) w celu osiągnięcia dawki ekwianalgetycznej odpowiadającej dawce 12 μg/h lub 25 μg/h Matrifenu. Dopiero wtedy można rozważyć przestawienie pacjenta na system transdermalny.⁵

W sytuacjach, gdy nie jest możliwe podawanie opioidów doustnie, a Matrifen pozostaje jedyną opcją terapeutyczną, należy rozważyć zastosowanie najmniejszej dawki początkowej (12 μg/h). W takich przypadkach pacjent musi pozostawać pod ścisłą obserwacją, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia ciężkiej, zagrażającej życiu depresji oddechowej, nawet przy stosowaniu najmniejszej dostępnej dawki.⁶

Przeliczanie potencjału analgetycznego

Przy obliczaniu właściwej dawki początkowej Matrifenu u pacjentów aktualnie przyjmujących opioidy należy zastosować następującą procedurę:⁷

1. Obliczyć 24-godzinną dawkę (mg/dobę) aktualnie przyjmowanego opioidu.
2. Przeliczyć uzyskaną dawkę na równoważną przeciwbólowo (ekwianalgetyczną) dawkę doustnej morfiny, wykorzystując mnożniki z Tabeli 1 dla odpowiedniej drogi podania.
3. Przeliczyć dobowe zapotrzebowanie na morfinę na odpowiednią dawkę Matrifenu korzystając z Tabeli 2 lub Tabeli 3.

⁸

Należy przy tym uwzględnić, że:

• Tabela 2 przeznaczona jest dla pacjentów dorosłych, u których istnieje potrzeba zmiany opioidu lub schematu podawania lub u pacjentów mniej stabilnych klinicznie (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi około 150:1).
• Tabela 3 przeznaczona jest dla pacjentów dorosłych, którzy otrzymują opioidy w stabilnym i dobrze tolerowanym schemacie (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi około 100:1).

⁹

Tabele przeliczeniowe

¹⁰

¹¹

¹²

Ocena skuteczności i leczenie podtrzymujące

Wstępna ocena działania przeciwbólowego Matrifenu nie powinna być przeprowadzana przed upływem 24 godzin od zastosowania pierwszego plastra. Jest to spowodowane stopniowym zwiększaniem się stężenia fentanylu w surowicy krwi w początkowym okresie leczenia. W momencie przyklejenia pierwszego plastra należy stopniowo wycofywać się z wcześniej stosowanego leczenia przeciwbólowego, aż do momentu osiągnięcia pełnego działania przeciwbólowego za pomocą Matrifenu.¹³

Zmiana plastra i dostosowywanie dawki

Plaster Matrifen powinien być wymieniany co 72 godziny (3 dni). Dostosowanie dawki powinno odbywać się indywidualnie, na podstawie średniej dobowej dawki stosowanych dodatkowo leków przeciwbólowych i prowadzone aż do osiągnięcia równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Dawkę można zwiększać o 12 μg/h lub 25 μg/h, uwzględniając zawsze stopień nasilenia dolegliwości bólowych oraz potrzebę stosowania dodatkowych dawek leków przeciwbólowych.¹⁴

Dla orientacji, morfina podawana doustnie w dawkach 45 mg/dobę lub 90 mg/dobę odpowiada w przybliżeniu dawkom 12 μg/h lub 25 μg/h produktu Matrifen.¹⁵

Należy pamiętać, że po zwiększeniu dawki równoważny poziom analgetyczny może zostać osiągnięty nawet po 6 dniach. Dlatego po zwiększeniu dawki pacjenci powinni stosować większą dawkę przez 2 pełne okresy 72-godzinne przed jakąkolwiek kolejną zmianą dawki.¹⁶

W przypadku konieczności zastosowania dawki większej niż 100 μg/h można zastosować więcej niż jeden plaster Matrifenu. Pacjenci mogą okresowo wymagać dodatkowych dawek krótko działających leków przeciwbólowych do opanowania bólów przebijających. Jeśli dawka Matrifenu przekracza 300 μg/h, należy rozważyć możliwość zastosowania dodatkowej lub alternatywnej metody podawania opioidów.¹⁷

Przypadki szczególne w dostosowywaniu dawki

• Jeśli po aplikacji pierwszego plastra działanie przeciwbólowe jest niewystarczające, plaster można wymienić po 48 godzinach na plaster o tej samej mocy lub zwiększyć dawkę po 72 godzinach.¹⁸
• W przypadku konieczności wcześniejszej zmiany plastra (np. gdy plaster odklei się) przed upłynięciem pełnych 72 godzin, plaster o tej samej mocy należy przykleić w innym miejscu na ciele. Należy pamiętać, że może to spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, dlatego pacjent wymaga dokładniejszej obserwacji.¹⁹

Czas trwania i zakończenie leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia Matrifenem lekarz powinien uzgodnić z pacjentem strategię terapeutyczną, w tym czas trwania i cele leczenia oraz plan jego zakończenia, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu. W trakcie terapii zaleca się regularne kontakty z pacjentem w celu oceny skuteczności leczenia, rozważenia ewentualnego jego przerwania lub modyfikacji dawkowania.²⁰

Jeśli nie następuje odpowiednie osłabienie bólu, należy rozważyć możliwość występowania hiperalgezji (zwiększonej wrażliwości na ból), tolerancji na lek lub progresji choroby podstawowej.²¹

Przerwanie stosowania produktu

W przypadku konieczności przerwania stosowania Matrifenu, jego zamiana na inne opioidy powinna przebiegać stopniowo, rozpoczynając od małej, stopniowo zwiększanej dawki. Jest to uzasadnione faktem, że po usunięciu plastra stężenie fentanylu w surowicy zmniejsza się powoli – redukcja stężenia o 50% może trwać 20 godzin lub dłużej.²²

Ogólnie przyjętą zasadą jest stopniowe zmniejszanie dawki opioidów w celu uniknięcia zespołu odstawienia. W literaturze opisywano przypadki, gdy szybkie zaprzestanie stosowania opioidowych leków przeciwbólowych u pacjentów fizycznie uzależnionych od opioidów prowadziło do wystąpienia ciężkich objawów odstawiennych i utraty kontroli bólu.²³

Schemat zmniejszania dawki powinien być dostosowany indywidualnie, uwzględniając:²⁴

• indywidualną dawkę stosowaną przez pacjenta
• czas trwania leczenia
• reakcję pacjenta na leczenie (nasilenie bólu i objawy odstawienne)

Pacjenci leczeni długoterminowo przeważnie wymagają wolniejszego zmniejszania dawki. U pacjentów stosujących Matrifen przez krótki czas można rozważyć szybsze zmniejszanie dawki.²⁵

Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów objawy odstawienne mogą wystąpić również przy zamianie na inne leczenie lub przy dostosowywaniu dawki. Nie należy wykorzystywać danych z tabel przeliczeniowych (Tabele 1, 2 i 3) przy zamianie Matrifenu na inny produkt leczniczy, aby uniknąć wyznaczenia nieprawidłowej dawki analgetycznej i potencjalnego przedawkowania.²⁶

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjentów w podeszłym wieku należy dokładnie obserwować podczas leczenia Matrifenem, a dawkę dobierać indywidualnie na podstawie stanu klinicznego.²⁷

U pacjentów w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, należy szczególnie starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. W takiej sytuacji jako dawkę początkową można zastosować tylko produkt Matrifen o mocy 12 μg/h.²⁸

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i wątroby

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby wymagają dokładnej obserwacji podczas leczenia Matrifenem, a dawkę należy dobierać indywidualnie na podstawie stanu klinicznego.²⁹

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. W takiej sytuacji jako dawkę początkową można zastosować tylko produkt Matrifen o mocy 12 μg/h.³⁰

Dawkowanie w populacji pediatrycznej

Dzieci w wieku 16 lat i więcej

U młodzieży w wieku 16 lat i więcej stosuje się takie samo dawkowanie jak u dorosłych.³¹

Dzieci w wieku od 2 do 16 lat

Matrifen należy podawać wyłącznie dzieciom w wieku od 2 do 16 lat, które:³²

• wykazują tolerancję na opioidy
• aktualnie otrzymują odpowiednik co najmniej 30 mg morfiny w postaci doustnej na dobę

Przeliczenie dawek opioidów podawanych doustnie lub parenteralnie na Matrifen u dzieci należy przeprowadzić zgodnie z zasadami zamiany ekwianalgetycznej (Tabela 1) oraz zalecanymi dawkami Matrifenu ustalonymi w oparciu o dobową dawkę morfiny w postaci doustnej (Tabela 4).³³

³⁴

Zamiana na Matrifen w dawkach większych niż 25 μg/h następuje w taki sam sposób u dzieci jak u osób dorosłych (patrz Tabela 2).³⁵

W badaniach klinicznych u dzieci wykazano, że dawki 30-44 mg doustnej morfiny na dobę (lub równoważnego opioidu) można zastąpić jednym plastrem Matrifenu o mocy 12 μg/h. Warto zauważyć, że ten schemat zamiany u dzieci dotyczy tylko przestawiania z doustnej morfiny (lub ekwiwalentów) na Matrifen. Tego schematu nie należy stosować do zamiany z Matrifenu na inne opioidy, gdyż może to doprowadzić do przedawkowania.³⁶

Działanie przeciwbólowe pierwszej dawki plastra Matrifen nie będzie wystarczające przez pierwsze 24 godziny. Dlatego przez pierwsze 12 godzin od przestawienia na Matrifen pacjent powinien otrzymywać wcześniej stosowany lek przeciwbólowy w dotychczasowej dawce. Przez następne 12 godzin leki te należy podawać w zależności od potrzeby klinicznej.³⁷

Przez co najmniej 48 godzin od rozpoczęcia leczenia Matrifenem lub zwiększenia jego dawki zaleca się ścisłą obserwację pacjentów pediatrycznych pod kątem potencjalnych działań niepożądanych, w szczególności hipowentylacji.³⁸

Matrifenu nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 2 lat, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność w tej grupie wiekowej nie zostały ustalone.³⁹

Dostosowanie dawki i leczenie podtrzymujące u dzieci

Plastry Matrifen należy wymieniać co 72 godziny. Dawkę należy dostosowywać indywidualnie do osiągnięcia równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Zwiększanie dawki nie może być przeprowadzane częściej niż co 72 godziny. Jeśli działanie przeciwbólowe Matrifenu jest niewystarczające, należy dodatkowo podawać morfinę lub inny krótko działający opioid. Na podstawie zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe i nasilenia bólu podejmuje się decyzję o zwiększeniu dawki Matrifenu. Zwiększanie dawki przeprowadza się w krokach co 12 μg/h.⁴⁰

Sposób podawania

Matrifen jest systemem transdermalnym przeznaczonym do naklejania na skórę. Należy go stosować na niepodrażnionej i niepoddawanej naświetlaniom skórze, na płaskich częściach klatki piersiowej lub górnej części ramion.⁴¹

W przypadku małych dzieci preferowanym miejscem aplikacji plastra jest górna część pleców, co minimalizuje ryzyko usunięcia plastra przez dziecko.⁴²

Przygotowanie skóry

• Należy wybierać powierzchnię pozbawioną owłosienia. Jeżeli w miejscu aplikacji występują włosy, należy je obciąć (nie golić) przed naklejeniem plastra.⁴³
• Jeżeli wybrane miejsce aplikacji wymaga oczyszczenia, należy użyć wyłącznie czystej wody. Nie wolno stosować mydła, oliwek, balsamów ani innych substancji, które mogłyby podrażnić skórę lub zmienić jej właściwości absorpcyjne.⁴⁴
• Przed aplikacją plastra powierzchnia skóry musi być całkowicie sucha.⁴⁵

Aplikacja plastra

1. Przed użyciem należy sprawdzić stan plastra. Nie wolno używać plastrów, które są nacięte, przerwane lub w jakikolwiek inny sposób uszkodzone.⁴⁶
2. Plaster należy aplikować bezpośrednio po wyjęciu z saszetki ochronnej.⁴⁷
3. Sposób wyjęcia plastra z saszetki:⁴⁸
   • Rozciąć saszetkę nożyczkami wzdłuż przerywanej linii.
   • Delikatnie, tak aby nie uszkodzić plastra, odciąć całkowicie zgrzewaną krawędź saszetki.
   • Otworzyć saszetkę z obu stron, rozkładając ją jak książkę.
   • Warstwa ochronna plastra jest nacięta; należy zgiąć plaster w połowie i oddzielnie usunąć obie połowy warstwy ochronnej.
   • Nie należy dotykać warstwy przylepnej plastra.
4. Przykleić plaster na skórę, stosując lekki ucisk dłonią przez około 30 sekund. Należy upewnić się, czy plaster przylega całkowicie, szczególnie na obrzeżach.⁴⁹
5. Po założeniu plastra należy dokładnie umyć ręce czystą wodą.⁵⁰

Czas stosowania i zmiana plastra

Matrifen powinien być noszony na skórze przez 72 godziny (3 doby) bez przerwy. Po zdjęciu poprzedniego plastra, nowy plaster powinien być naklejony w innym miejscu skóry. Przed ponownym naklejeniem plastra w to samo miejsce powinno upłynąć kilka dni.⁵¹