Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Mannitolu 15% Baxter

Mannitol 15% Baxter (roztwór zawierający 150 mg mannitolu/ml) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Właściwe monitorowanie pacjenta i znajomość potencjalnych zagrożeń są niezbędne dla bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego.¹

Reakcje nadwrażliwości

Podczas stosowania mannitolu odnotowano reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidalne, w tym anafilaksję i inne reakcje nadwrażliwości związane z infuzją. W skrajnych przypadkach reakcje te prowadziły do zgonu. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów podejrzewanych o związek z nadwrażliwością, infuzję należy natychmiast przerwać i wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.²

Należy pamiętać, że mannitol występuje naturalnie w niektórych owocach i warzywach oraz jest szeroko stosowany jako substancja pomocnicza w produktach leczniczych i kosmetykach. Z tego powodu pacjenci mogą być uczuleni na mannitol nawet bez wcześniejszego leczenia dożylnego tą substancją.³

Zatrucie ośrodkowego układu nerwowego

U pacjentów leczonych mannitolem, szczególnie z upośledzoną funkcją nerek, zaobserwowano objawy zatrucia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), takie jak: dezorientacja, senność i śpiączka. W niektórych przypadkach odnotowano zgony.⁴

Zatrucie OUN może wynikać z następujących przyczyn:

• Wysokiego stężenia mannitolu w surowicy
• Hiperosmolarności surowicy wynikającej z odwodnienia wewnątrzkomórkowego w OUN
• Hiponatremii lub innych zaburzeń elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej wtórnych do podania mannitolu⁵

Przy wysokich stężeniach mannitol może przekroczyć barierę krew-mózg i zaburzyć zdolność mózgu do utrzymania prawidłowego pH płynu mózgowo-rdzeniowego, szczególnie w obecności kwasicy.⁶

U pacjentów z istniejącą naruszoną barierą krew-mózg, konieczne jest indywidualne rozważenie ryzyka zwiększenia obrzęku mózgu (ogólnego lub ogniskowego) związanego z wielokrotnym lub ciągłym stosowaniem mannitolu w stosunku do oczekiwanych korzyści terapeutycznych.⁷

Należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia efektu z odbicia w postaci wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, który może wystąpić kilka godzin po zastosowaniu mannitolu. Ryzyko to jest wyższe u pacjentów z naruszoną barierą krew-mózg.⁸

Ryzyko powikłań nerkowych

U pacjentów z prawidłową czynnością nerek przed leczeniem, którzy otrzymywali dożylnie duże dawki mannitolu, zaobserwowano odwracalną, ostrą oliguryczną niewydolność nerek.⁹

Chociaż osmotyczny zespół nerczycowy związany ze stosowaniem mannitolu jest zasadniczo odwracalny, to może on potencjalnie prowadzić do przewlekłej lub nawet schyłkowej niewydolności nerek.¹⁰

Szczególnie narażeni na wystąpienie niewydolności nerek po podaniu mannitolu są:

• Pacjenci z wcześniej istniejącymi chorobami nerek
• Pacjenci przyjmujący produkty lecznicze o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym¹¹

U tych pacjentów konieczne jest dokładne monitorowanie luki osmotycznej surowicy i czynności nerek. W przypadku wystąpienia objawów pogorszenia czynności nerek lub hematurii należy podjąć odpowiednie działania.¹²

Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu mannitolu pacjentom z poważnie upośledzoną czynnością nerek. W takich przypadkach zaleca się wykonanie próby z dawką testową i kontynuowanie leczenia mannitolem tylko wtedy, gdy uzyskano właściwy poziom wydalania moczu.¹³

W trakcie infuzji mannitolu należy ściśle monitorować stan kliniczny pacjenta pod kątem rozwoju niewydolności nerek, szczególnie gdy obserwuje się zmniejszenie wydalania moczu lub wystąpienie hematurii. W razie konieczności infuzję mannitolu należy wstrzymać.¹⁴

Ryzyko hiperwolemii

Przed szybkim podaniem Mannitolu 15% Baxter należy dokładnie ocenić wydolność układu sercowo-naczyniowego pacjenta.¹⁵

Hiperwolemię mogą powodować:

• Duże dawki mannitolu
• Duża prędkość infuzji
• Gromadzenie mannitolu w organizmie spowodowane niewystarczającym wydalaniem¹⁶

Hiperwolemia może prowadzić do rozprzestrzeniania płynu pozakomórkowego, co może skutkować wystąpieniem lub zaostrzeniem istniejącej zastoinowej niewydolności serca.¹⁷

Kumulacja mannitolu może spowodować ciągły spadek ilości wydalanego moczu podczas podawania, co może nasilać istniejącą lub utajoną zastoinową niewydolność serca. W przypadku pogorszenia funkcji serca lub płuc leczenie należy przerwać.¹⁸

Ryzyko zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i hiperosmolarności

Diureza osmotyczna indukowana mannitolem może powodować lub zaostrzać odwodnienie, hipowolemię i zagęszczenie krwi. Ponadto podawanie mannitolu może prowadzić do hiperosmolarności.¹⁹

W przypadku wzrostu osmolarności surowicy podczas leczenia, wpływ mannitolu na diurezę oraz zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego i śródgałkowego może być ograniczony.²⁰

Zaburzenia elektrolitowe oraz równowagi kwasowo-zasadowej mogą wynikać z:

• Przemieszczenia wewnątrzkomórkowego wody i elektrolitów
• Diurezy osmotycznej
• Innych mechanizmów²¹

Zaburzenia te mogą być ciężkie i potencjalnie zagrażające życiu.²²

Do najważniejszych zaburzeń równowagi wynikających z leczenia mannitolem należą:

• Hipernatremia, odwodnienie i zagęszczenie krwi (w wyniku nadmiernej utraty wody)
• Hiponatremia (spowodowana przemieszczeniem płynu wewnątrzkomórkowego bez zawartości sodu do przestrzeni pozakomórkowej oraz utratą sodu z moczem)²³

Hiponatremia może powodować: ból głowy, nudności, drgawki, senność, śpiączkę, obrzęk mózgu, a w skrajnych przypadkach prowadzić do zgonu. Ostra objawowa encefalopatia hiponatremiczna jest stanem medycznym wymagającym natychmiastowej interwencji.²⁴

Zwiększone ryzyko hiponatremii występuje u:

• Dzieci
• Pacjentów w podeszłym wieku
• Kobiet
• Pacjentów po operacji
• Pacjentów z polidypsją psychogenną²⁵

Zwiększone ryzyko encefalopatii jako powikłania hiponatremii występuje u:

• Dzieci i młodzieży (≤ 16 roku życia)
• Kobiet (szczególnie przed menopauzą)
• Pacjentów z hipoksemią
• Pacjentów z podstawową chorobą centralnego układu nerwowego²⁶

Reakcje w miejscu infuzji

Podczas stosowania mannitolu zaobserwowano reakcje w miejscu infuzji, takie jak:

• Podrażnienie i zapalenie w miejscu podania
• Ciężkie reakcje, w tym zespół ciasnoty, szczególnie w przypadku wynaczynienia²⁷

Dodanie innych produktów leczniczych lub nieprawidłowa technika podawania mogą spowodować reakcje gorączkowe związane z możliwością wprowadzenia pirogenów. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy natychmiast przerwać infuzję.²⁸

Wyrównanie objętości i stężenia elektrolitów przed użyciem

U pacjentów ze wstrząsem i zaburzeniem czynności nerek nie należy podawać mannitolu do czasu uzupełnienia ubytków objętości (płyn, krew) i elektrolitów.²⁹

Monitorowanie pacjentów

Podczas stosowania mannitolu konieczne jest uważne kontrolowanie:

• Równowagi kwasowo-zasadowej
• Czynności nerek
• Osmolarności surowicy³⁰

Pacjenci otrzymujący mannitol powinni być również monitorowani w celu wykrycia pogorszenia czynności nerek, serca i funkcji oddechowej. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych leczenie należy przerwać.³¹

Ponadto należy starannie kontrolować:

• Wydalanie moczu
• Równowagę płynów
• Ciśnienie żylne ośrodkowe
• Równowagę elektrolitową (szczególnie stężenia sodu i potasu w surowicy)³²

Niezgodność z krwią

Mannitolu nie należy podawać równocześnie z krwią ze względu na możliwość aglutynacji i obkurczania się komórek krwi.³³

Krystalizacja

W niskich temperaturach roztwory mannitolu mogą tworzyć kryształy. Przed podaniem należy sprawdzić obecność kryształów. Jeżeli kryształy są widoczne, należy je rozpuścić przez ogrzanie roztworu do 37°C, a następnie delikatne wymieszanie.³⁴

Wpływ na testy laboratoryjne

Mannitol może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych:

• Może powodować fałszywie niskie wyniki w niektórych systemach testów do oznaczania stężenia nieorganicznego fosforu we krwi³⁵
• Daje fałszywie pozytywne wyniki testów oznaczania stężenia glikolu etylenowego we krwi, w których mannitol jest początkowo utleniany do aldehydu³⁶

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Nie określono w badaniach klinicznych bezpieczeństwa i skuteczności stosowania mannitolu u dzieci i młodzieży.³⁷

Pacjenci w podeszłym wieku

Podczas ustalania dawki dla pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność, biorąc pod uwagę częstsze pogorszenie funkcji wątroby, nerek lub serca oraz inne współistniejące choroby lub równoczesne leczenie.³⁸

Ryzyko zatoru powietrznego

Aby uniknąć ryzyka zatoru powietrznego:

• Nie należy podłączać plastikowych pojemników seryjnie, gdyż może to spowodować zator powietrzny wywołany resztkowym powietrzem z pierwszego pojemnika³⁹
• Nie należy wywierać dodatkowego ciśnienia na dożylne roztwory w elastycznych pojemnikach z tworzywa sztucznego w celu zwiększenia szybkości przepływu, jeśli przed podaniem nie usunięto całkowicie resztek powietrza z pojemnika⁴⁰
• Nie należy stosować zestawów do podawania dożylnego z odpowietrzeniem, z zaworem odpowietrzenia w pozycji otwartej, w połączeniu z elastycznymi pojemnikami z tworzyw sztucznych⁴¹