Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Lorazepam TZF

Produkt leczniczy Lorazepam TZF, dostępny w stężeniach 2 mg/mL i 4 mg/mL w postaci roztworu do wstrzykiwań, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne zagrożenia. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje dotyczące środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem z opioidami

Jednoczesne stosowanie lorazepamu i opioidów niesie ze sobą poważne ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki, a nawet zgonu. Ze względu na te zagrożenia równoległe przepisywanie benzodiazepin (w tym lorazepamu) z opioidami powinno być zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów, u których inne opcje terapeutyczne nie są dostępne. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych leków należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę lorazepamu, a czas leczenia powinien być możliwie jak najkrótszy.²

Pacjenci przyjmujący jednocześnie opioidy i lorazepam wymagają ścisłej obserwacji pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej oraz sedacji. Należy bezwzględnie poinformować pacjentów i ich opiekunów o możliwych objawach niepożądanych i instruować, jak na nie reagować.³

Ograniczenia dotyczące drogi podania

Należy kategorycznie unikać dotętniczego wstrzyknięcia lorazepamu, ponieważ może to spowodować skurcz tętnic i w konsekwencji przerwanie dopływu krwi do obszaru zaopatrywanego przez tętnicę. Może to prowadzić do powstania zgorzeli i konieczności amputacji kończyny.⁴

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Stosowanie lorazepamu wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z następującymi schorzeniami i stanami klinicznymi:⁵

• Miastenia – zwiększone ryzyko nasilenia osłabienia mięśniowego
• Ataksja rdzeniowa i móżdżkowa – możliwość pogorszenia zaburzeń koordynacji
• Ostre zatrucie alkoholem lub lekami działającymi hamująco na OUN (np. leki nasenne, przeciwbólowe, neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, lit) – zwiększone ryzyko depresji oddechowej
• Zespół bezdechu sennego – możliwość nasilenia epizodów bezdechów
• Ciężka niewydolność oddechowa – ryzyko pogłębienia zaburzeń oddychania

Zastosowanie w premedykacji

Lorazepam TZF stosowany jako premedykacja wymaga szczególnej ostrożności u następujących grup pacjentów:⁶

• Pacjenci w podeszłym wieku – zwiększona wrażliwość na działanie leku
• Osoby ciężko chore – obniżona wydolność układów
• Pacjenci z małą rezerwą oddechową – ryzyko niewydolności oddechowej
• Pacjenci z ośrodkowymi zaburzeniami oddychania – ryzyko nasilenia istniejących zaburzeń
• Pacjenci z zaburzeniami regulacji układu krążenia – ryzyko zatrzymania akcji serca

Ryzyko uzależnienia

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze skłonnością do uzależnienia od alkoholu, narkotyków lub leków, a także u osób już uzależnionych. Długotrwałe stosowanie benzodiazepin może prowadzić do uzależnienia fizycznego i psychicznego.⁷

Stosowanie lorazepamu wiąże się z wysokim ryzykiem uzależnienia. Istnieje możliwość rozwoju uzależnienia psychicznego i fizycznego nawet po krótkotrwałym codziennym stosowaniu (kilka tygodni). Dotyczy to zarówno wysokich dawek, jak i dawek w zakresie terapeutycznym. Ryzyko uzależnienia wzrasta u pacjentów z:⁸

• Chorobą alkoholową w wywiadzie
• Nadużywaniem leków na receptę w wywiadzie
• Istotnymi zaburzeniami osobowości

Benzodiazepiny należy przepisywać tylko na krótki okres (2-4 tygodnie). Kontynuacja leczenia powinna następować wyłącznie w uzasadnionych przypadkach, po dokładnej ocenie korzyści terapeutycznych względem ryzyka przyzwyczajenia i uzależnienia. Nie zaleca się długotrwałego stosowania lorazepamu.⁹

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Nie zaleca się stosowania lorazepamu u pacjentów z:¹⁰

• Niewydolnością nerek
• Znacznymi zaburzeniami czynności wątroby

Stosowanie benzodiazepin, w tym lorazepamu, u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może prowadzić do encefalopatii.¹¹

Zaleca się regularne monitorowanie czynności nerek podczas długotrwałego stosowania lorazepamu.¹²

Inne stany chorobowe wymagające ostrożności

Należy zachować ostrożność podczas stosowania lorazepamu u pacjentów z ostrą jaskrą z zamkniętym kątem przesączania.¹³

Stosowanie w leczeniu depresji i chorób psychicznych

Lorazepam nie jest przeznaczony do podstawowego leczenia depresji endogennej i chorób psychicznych. Może być stosowany jako lek dodatkowy, tymczasowo, gdy leczenie podstawowe lekami przeciwdepresyjnymi lub neuroleptykami nie zapewnia wystarczającej kontroli współistniejących stanów lękowych lub bezsenności.¹⁴

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z obniżonym nastrojem, ponieważ objawy depresji mogą się nasilić, jeśli jednocześnie nie stosuje się leków przeciwdepresyjnych. Lęk może być objawem wielu innych chorób i należy rozważyć, czy nie jest on związany z chorobą podstawową, która wymaga bardziej specyficznego leczenia.¹⁵

Stosowanie u pacjentów z padaczką

Benzodiazepiny mogą wywoływać napady toniczno-kloniczne u pacjentów z zespołem Lennoxa-Gastauta. Należy uwzględnić to ryzyko podczas leczenia takich pacjentów lorazepamem.¹⁶

Przy podawaniu lorazepamu pacjentowi w stanie padaczkowym, zwłaszcza jeśli pacjent otrzymał inne leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy lub jest ciężko chory, należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość zatrzymania oddechu lub niedrożności dróg oddechowych. W takich przypadkach niezbędna jest dostępność odpowiedniego sprzętu do wentylacji i resuscytacji.¹⁷

Depresja oddechowa

Stosowanie benzodiazepin, w tym lorazepamu, może prowadzić do depresji oddechowej, która potencjalnie może prowadzić do zgonu.¹⁸

Stosowanie produktu leczniczego u pacjentów poddanych silnej sedacji, szczególnie podczas znieczulenia, u pacjentów z obturacyjnymi chorobami płuc, jak również u pacjentów w podeszłym wieku i u osób osłabionych, może prowadzić do zaburzeń oddechowych. Z tego powodu konieczna jest dostępność niezbędnych urządzeń zapewniających drożność układu oddechowego i wspomagających wentylację.¹⁹

Monitorowanie pacjenta po podaniu leku

Pacjenci, którzy otrzymali wstrzyknięcie lorazepamu, powinni pozostawać pod obserwacją przez 24 godziny po wstrzyknięciu.²⁰

Pacjenci wracający do domu w dniu otrzymania wstrzyknięcia lorazepamu muszą mieć przy sobie osobę towarzyszącą.²¹

Badania kontrolne podczas długotrwałego stosowania

Ponieważ podczas stosowania benzodiazepin obserwowano zmiany w morfologii krwi lub zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych w osoczu, zaleca się, aby podczas wielokrotnego stosowania lorazepamu kontrolować morfologię krwi i czynność wątroby w określonych odstępach czasu.²²

Reakcje paradoksalne

Podczas stosowania benzodiazepin sporadycznie zgłaszano występowanie reakcji paradoksalnych. Takich reakcji można się spodziewać zwłaszcza u dzieci i osób w podeszłym wieku. W przypadku wystąpienia reakcji paradoksalnych leczenie lorazepamem należy przerwać.²³

Reakcje anafilaktyczne

Podczas stosowania benzodiazepin zgłaszano ciężkie reakcje anafilaktyczne/rzekomoanafilaktyczne. Opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego obejmującego język, głośnię lub krtań po przyjęciu pierwszej lub kolejnych dawek. U niektórych pacjentów występowały dodatkowe objawy, takie jak:²⁴

• Duszność
• Obrzęk gardła
• Nudności i wymioty

Niektórzy pacjenci wymagali leczenia doraźnego. Jeśli obrzęk naczynioruchowy obejmuje język, głośnię lub krtań, może dojść do niedrożności dróg oddechowych prowadzącej do zgonu. Należy unikać ponownej ekspozycji na produkt leczniczy u pacjentów, u których podczas leczenia benzodiazepinami wystąpił obrzęk naczynioruchowy.²⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy zachować szczególną ostrożność stosując lorazepam u osób w podeszłym wieku ze względu na ryzyko sedacji i/lub osłabienia mięśni, co może powodować zwiększone ryzyko upadków, mających w tej grupie pacjentów poważne konsekwencje. U pacjentów w podeszłym wieku dawkę należy zmniejszyć.²⁶

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania lorazepamu u dzieci w wieku poniżej 12 lat, z wyjątkiem leczenia stanu padaczkowego.²⁷

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Lorazepam TZF zawiera glikol propylenowy i makrogol 400, które mogą powodować działania niepożądane.²⁸

Glikol propylenowy

Każda ampułka produktu Lorazepam TZF zawiera znaczne ilości glikolu propylenowego: 845 mg w 1 ml roztworu o stężeniu 2 mg/ml oraz 843 mg w 1 ml roztworu o stężeniu 4 mg/ml.²⁹

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub wątroby otrzymujących glikol propylenowy w dawce ≥50 mg/kg mc./dobę wymagana jest obserwacja medyczna, w tym pomiar luki osmotycznej i/lub anionowej. Zgłaszano różne działania niepożądane przypisywane glikolowi propylenowemu:³⁰

• Zaburzenia czynności nerek (ostra martwica kanalików nerkowych)
• Ostra niewydolność nerek
• Zaburzenia czynności wątroby

Długotrwałe stosowanie produktów zawierających glikol propylenowy oraz jednoczesne stosowanie z innymi substratami dehydrogenazy alkoholowej (np. etanolem) zwiększa ryzyko kumulacji i toksyczności glikolu propylenowego, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek.³¹

Szczególne grupy pacjentów podatne na kumulację glikolu propylenowego i związane z tym potencjalne działania niepożądane:³²

• Pacjenci z zaburzeniami czynności układu enzymów dehydrogenazy alkoholowej i aldehydowej
• Dzieci w wieku poniżej 5 lat
• Kobiety w ciąży
• Pacjenci z ciężkimi chorobami nerek lub wątroby
• Pacjenci leczeni disulfiramem lub metronidazolem

Dawki glikolu propylenowego ≥1 mg/kg mc./dobę mogą powodować ciężkie działania niepożądane u noworodków, natomiast dawki ≥50 mg/kg mc./dobę mogą powodować działania niepożądane u dzieci w wieku poniżej 5 lat, zwłaszcza jeśli niemowlę lub dziecko przyjmuje inne produkty lecznicze zawierające glikol propylenowy lub alkohol.³³

Stosowanie glikolu propylenowego w dawce ≥50 mg/kg mc./dobę u kobiet w ciąży lub karmiących piersią należy rozważyć w każdym przypadku indywidualnie, jednak lorazepamu w postaci roztworu do wstrzykiwań nie należy podawać matkom karmiącym piersią.³⁴

Makrogol 400

Każda ampułka produktu Lorazepam TZF zawiera 203 mg makrogolu 400 w 1 ml roztworu do wstrzykiwań.³⁵

Istnieją doniesienia o toksyczności makrogolu 400 (np. ostra martwica cewek nerkowych) podczas stosowania lorazepamu w postaci roztworu do wstrzykiwań również wtedy, gdy dawki były większe od zalecanych.³⁶