Specjalne ostrzeżenia
Ketipinor

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ketipinor

Ze względu na wielość wskazań do stosowania kwetiapiny, niezbędne jest rozważenie profilu bezpieczeństwa leku w kontekście indywidualnego rozpoznania każdego pacjenta oraz stosowanej dawki.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest wskazana do stosowania u pacjentów poniżej 18. roku życia z powodu braku odpowiednich danych klinicznych. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży, w porównaniu do dorosłych, niektóre działania niepożądane występowały częściej (zwiększenie łaknienia, wzrost stężenia prolaktyny, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa, omdlenia) lub mogły mieć odmienne konsekwencje. Ponadto zaobserwowano działania niepożądane niewystępujące u dorosłych, jak podwyższone ciśnienie tętnicze krwi oraz zmiany czynności tarczycy.²

Długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na bezpieczeństwo, wzrost i dojrzewanie u dzieci i młodzieży nie był badany dłużej niż przez 26 tygodni. Nieznany jest również długoterminowy wpływ na rozwój poznawczy i behawioralny.³

Kontrolowane badania kliniczne z udziałem populacji pediatrycznej wykazały zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) u dzieci i młodzieży leczonych kwetiapiną z powodu schizofrenii, zaburzeń maniakalnych oraz depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁴

Ryzyko samobójcze

Depresja w przebiegu choroby dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samouszkodzeń i zachowań samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia istotnej remisji klinicznej. Ponieważ poprawa może nie nastąpić przez kilka tygodni leczenia, konieczna jest ścisła obserwacja pacjenta do czasu jej wystąpienia. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może się zwiększać we wczesnej fazie poprawy klinicznej.⁵

Lekarz prowadzący powinien uwzględnić potencjalne ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu terapii kwetiapiną, biorąc pod uwagę znane czynniki ryzyka związane z leczoną chorobą.⁶

Należy pamiętać, że również innym zaburzeniom psychicznym, w leczeniu których stosuje się kwetiapinę, może towarzyszyć zwiększone ryzyko zachowań samobójczych. Ponadto, z tymi zaburzeniami mogą współwystępować epizody ciężkiej depresji, dlatego należy zachować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężką depresją.⁷

Pacjenci z wywiadem zachowań samobójczych lub ci, którzy przejawiają znaczące myśli samobójcze przed rozpoczęciem leczenia, są bardziej narażeni na ryzyko wystąpienia takich myśli lub prób samobójczych i wymagają szczególnie wnikliwego monitorowania podczas terapii.⁸ Metaanaliza badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia leczonych przeciwdepresyjnie w porównaniu z tymi, którzy otrzymywali placebo.⁹

Leczeniu farmakologicznemu powinien towarzyszyć ścisły nadzór, zwłaszcza we wczesnej fazie terapii oraz po zmianie dawki leku. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z grup podwyższonego ryzyka. Istotne jest, aby pacjenci i ich opiekunowie byli świadomi potrzeby monitorowania wszelkich objawów pogorszenia stanu klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, natychmiastowego kontaktu z lekarzem.¹⁰

W krótkotrwałych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z ciężką depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej zaobserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi u młodych dorosłych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu z otrzymującymi placebo (odpowiednio 3,0% vs 0%).¹¹

Badanie retrospektywne populacyjne wykazało zwiększone ryzyko samouszkodzeń i prób samobójczych u pacjentów w wieku 25-64 lat bez wcześniejszych samouszkodzeń podczas stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.¹²

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

W związku z obserwowanym ryzykiem pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi i lipidów, które stwierdzano w badaniach klinicznych, parametry metaboliczne pacjentów powinny być oceniane przy rozpoczynaniu leczenia oraz regularnie monitorowane w trakcie terapii. W przypadku pogorszenia tych parametrów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie dostosowane do stanu klinicznego pacjenta.¹³

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów z ciężkimi epizodami depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej leczonych kwetiapiną obserwowano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo.¹⁴

Stosowanie kwetiapiny może powodować akatyzję, charakteryzującą się subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym niepokojem ruchowym i przymusem ruchu, którym często towarzyszy niemożność spokojnego siedzenia lub stania. Ryzyko wystąpienia tych objawów jest największe w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹⁵

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie podawania leku Ketipinor. Objawy te mogą ulec nasileniu lub dopiero się ujawnić po zakończeniu leczenia.¹⁶

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących terapii pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej objawy te występowały zazwyczaj w ciągu pierwszych 3 dni leczenia i miały nasilenie łagodne do umiarkowanego. Pacjenci, u których występuje senność o ciężkim nasileniu, mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych przez co najmniej 2 tygodnie od jej wystąpienia lub do czasu poprawy. W takich przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁷

Niedociśnienie ortostatyczne

Stosowanie kwetiapiny może powodować niedociśnienie ortostatyczne oraz towarzyszące mu zawroty głowy, które – podobnie jak senność – pojawiają się zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki do poziomu podtrzymującego. Te objawy mogą zwiększać ryzyko urazów związanych z upadkami, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Z tego powodu pacjenci powinni zachować ostrożność do czasu poznania potencjalnych efektów działania leku.¹⁸

Ketipinor należy stosować z ostrożnością u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub innymi stanami predysponującymi do niedociśnienia. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wprowadzenie bardziej stopniowego jej zwiększania, szczególnie u pacjentów z chorobami układu krążenia.¹⁹

Zespół bezdechu śródsennego

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano występowanie zespołu bezdechu śródsennego (ZBS). Kwetiapina powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów otrzymujących równocześnie leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy oraz u osób z ZBS w wywiadzie lub z podwyższonym ryzykiem jego wystąpienia, takich jak mężczyźni oraz osoby z nadwagą lub otyłością.²⁰

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnic w częstości występowania napadów padaczki między pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Brak danych dotyczących częstości napadów u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.²¹

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, wiąże się z ryzykiem wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne tego zespołu obejmują: hipertermię, zmiany stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać stosowanie leku Ketipinor i wdrożyć odpowiednie leczenie.²²

Zespół serotoninowy

Jednoczesne stosowanie leku Ketipinor z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak inhibitory MAO, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, może prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego – stanu potencjalnie zagrażającego życiu.²³

W przypadku klinicznego uzasadnienia jednoczesnego leczenia lekami o działaniu serotoninergicznym, zaleca się dokładną obserwację pacjenta, szczególnie podczas rozpoczynania terapii i zwiększania dawki. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować: zmiany stanu psychicznego, niestabilność układu autonomicznego, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy żołądkowo-jelitowe. Przy podejrzeniu zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów.²⁴

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny odnotowano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie stwierdzono wyraźnej zależności od dawki. W okresie porejestracyjnym niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Potencjalnymi czynnikami ryzyka neutropenii są: wyjściowo niska liczba białych krwinek oraz neutropenia polekowa w wywiadzie, jakkolwiek w niektórych przypadkach wystąpiła ona u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.<sup data-drug="Ketipinor" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów 25

Stosowanie kwetiapiny należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem oznak i objawów infekcji oraz kontrolować liczbę neutrofilów (do momentu, gdy ich liczba przekroczy 1,5 x 10⁹/l).<sup data-drug="Ketipinor" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów wynosi 26

U pacjentów z zakażeniem lub gorączką należy rozważyć możliwość neutropenii, zwłaszcza przy braku oczywistych czynników predysponujących, i wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.²⁷

Pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania wystąpienia objawów mogących wskazywać na agranulocytozę lub zakażenie (takich jak gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) w trakcie leczenia lekiem Ketipinor. U takich pacjentów należy bezzwłocznie sprawdzić liczbę krwinek białych (WBC) oraz bezwzględną liczbę neutrofilów (ANC), szczególnie przy braku czynników predysponujących.²⁸

Działanie antycholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje średnie do wysokiego powinowactwo do kilku podtypów receptorów muskarynowych, co może przyczyniać się do występowania działań niepożądanych o charakterze antycholinergicznym, szczególnie gdy lek stosowany jest w zalecanych dawkach, jednocześnie z innymi lekami antycholinergicznymi lub przy przedawkowaniu.²⁹

Kwetiapina powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów przyjmujących leki o działaniu antycholinergicznym oraz u osób z rozpoznaniem zatrzymania moczu, klinicznie istotnego przerostu gruczołu krokowego, niedrożności lub podniedrożności jelit bądź podobnymi stanami, podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania (obecnie lub w wywiadzie).³⁰

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia. Rozpoczęcie terapii kwetiapiną u pacjentów otrzymujących induktory enzymów wątrobowych powinno nastąpić tylko wówczas, gdy lekarz uzna, że korzyści z zastosowania kwetiapiny przewyższają ryzyko związane z odstawieniem induktora enzymów wątrobowych. Ważne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu induktora wprowadzać stopniowo i, jeśli to konieczne, zastąpić go lekiem niewpływającym na enzymy wątrobowe (np. walproinianem sodu).³¹

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zwiększenia masy ciała. Pacjentów należy monitorować i postępować zgodnie z odpowiednimi wytycznymi klinicznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.³²

Hiperglikemia

W rzadkich przypadkach zgłaszano występowanie hiperglikemii i/lub rozwój lub zaostrzenie cukrzycy, sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym przypadki śmiertelne. W niektórych przypadkach obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.³³ Zalecane jest odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.

Pacjenci leczeni jakimkolwiek lekiem przeciwpsychotycznym, w tym kwetiapiną, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii. Należy regularnie kontrolować masę ciała.³⁴

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenie stężenia frakcji cholesterolu HDL. W przypadku zmian stężenia lipidów należy postępować zgodnie z praktyką kliniczną.³⁵

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie stwierdzono związku między stosowaniem kwetiapiny a wystąpieniem trwałego wydłużenia odstępu QT. Jednakże, w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³⁶

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z chorobami układu krążenia lub z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zaleca się również podczas stosowania kwetiapiny jednocześnie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub z lekami neuroleptycznymi, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią.³⁷

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych stanów należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁸

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem kwetiapiny bardzo rzadko zgłaszano przypadki ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR), w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN), ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP), rumień wielopostaciowy (EM) i reakcję na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.³⁹

Ciężkie skórne działania niepożądane często objawiają się jednym lub więcej z następujących objawów: rozległa wysypka skórna, która może być swędząca lub z towarzyszącymi krostami, złuszczające zapalenie skóry, gorączka, limfadenopatia i możliwa eozynofilia lub neutrofilia. Większość tych reakcji wystąpiła w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia terapii kwetiapiną, a niektóre reakcje DRESS pojawiły się w ciągu 6 tygodni od rozpoczęcia leczenia.⁴⁰ W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na SCAR, należy natychmiast przerwać leczenie kwetiapiną i rozważyć wdrożenie alternatywnej terapii.⁴¹

Objawy odstawienia

Po nagłym zaprzestaniu podawania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, ból głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i rozdrażnienie. Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni.⁴²

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia objawów psychotycznych w przebiegu chorób otępiennych. W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem, po zastosowaniu niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych, obserwowano około 3-krotne zwiększenie ryzyka powikłań dotyczących układu naczyniowego mózgu. Mechanizm takiego działania nie jest znany. Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych i innych grup pacjentów. U osób z czynnikami ryzyka udaru należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny.⁴³

Metaanaliza atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych występuje zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo z użyciem kwetiapiny w tej populacji (n=710; średnia wieku: 83 lata; zakres: 56-99 lat) śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie placebo. Przyczyny zgonów były różnorodne i odpowiadały typowym dla tej populacji.⁴⁴

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona/parkinsonizm

Badanie populacyjne retrospektywne oceniające stosowanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z ciężkimi epizodami depresji wykazało zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów powyżej 65. roku życia. Zależność ta nie była obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona. ^{65 lat. Nie obserwowano tego związku po wykluczeniu pacjentów z chorobą Parkinsona z analizy. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.”>45}

Zaburzenia połykania

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano zaburzenia połykania. Kwetiapina powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów zagrożonych wystąpieniem zachłystowego zapalenia płuc.⁴⁶

Zaparcie stolca i niedrożność jelit

Zaparcie jest czynnikiem ryzyka niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparcia i niedrożności jelit, w tym przypadki śmiertelne, szczególnie u pacjentów o podwyższonym ryzyku niedrożności jelit, np. przyjmujących liczne leki zmniejszające motorykę jelit i/lub niezdolnych do zgłaszania objawów zaparcia. U pacjentów z niedrożnością jelit należy stosować ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i wdrażać pilne interwencje terapeutyczne.⁴⁷

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ponieważ pacjenci leczeni tymi lekami często wykazują nabyte czynniki ryzyka ŻChZZ, przed i w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴⁸

Zapalenie trzustki

Przypadki zapalenia trzustki zgłaszano zarówno w badaniach klinicznych, jak i w praktyce porejestracyjnej. Wśród doniesień porejestracyjnych, choć nie we wszystkich przypadkach występowały czynniki ryzyka, u wielu pacjentów zidentyfikowano czynniki sprzyjające rozwojowi zapalenia trzustki, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamica żółciowa i spożywanie alkoholu.⁴⁹

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku pacjentom z historią nadużywania alkoholu lub leków.⁵⁰

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z kwasem walproinowym lub solami litu w ostrych epizodach manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone, ale terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Badania wykazały występowanie działania addycyjnego w 3. tygodniu terapii.⁵¹

Substancje pomocnicze

Tabletki Ketipinor 100 mg, 200 mg i 300 mg zawierają laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵²

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁵³