Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Dexamethasone Krka należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na szereg istotnych zagrożeń związanych z leczeniem glikokortykosteroidami. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące właściwego stosowania tego produktu oraz minimalizacji ryzyka wystąpienia powikłań.¹

Niedoczynność kory nadnerczy

Niedoczynność kory nadnerczy wywołana terapią glikokortykosteroidową może utrzymywać się przez wiele miesięcy, a w niektórych przypadkach nawet ponad rok po zakończeniu leczenia, w zależności od dawki i czasu trwania terapii. W trakcie leczenia deksametazonem, w warunkach zwiększonego stresu fizycznego (urazy, zabiegi chirurgiczne, poród), może zaistnieć konieczność czasowego zwiększenia dawki leku. U pacjentów poddawanych długotrwałej terapii należy monitorować poziom kortyzolu we krwi ze względu na potencjalne ryzyko w sytuacjach stresowych. Nawet gdy po zakończeniu leczenia występuje długotrwała niedoczynność kory nadnerczy, podawanie glikokortykosteroidów może być niezbędne w sytuacjach związanych ze stresem fizycznym. Ostrą postać niedoczynności kory nadnerczy wywołaną terapią można zminimalizować poprzez stopniowe zmniejszanie dawki do momentu planowanego zakończenia leczenia.²

Choroby infekcyjne i stosowanie deksametazonu

Leczenie deksametazonem powinno być wdrażane wyłącznie w przypadku najpoważniejszych wskazań i, jeżeli to konieczne, z równoczesnym celowanym leczeniem przeciwinfekcyjnym w następujących stanach chorobowych:³

• Ostre infekcje wirusowe – w tym zakażenia Herpes zoster, Herpes simplex, Varicella oraz opryszczkowe zapalenie rogówki⁴
• Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z obecnością antygenu HBsAg⁵
• Okres od około 8 tygodni przed do 2 tygodni po szczepieniu z użyciem szczepionki żywej⁶
• Układowe mykozy i parazytozy, np. zakażenia mątwikiem⁷
• Choroba Heinego-Medina (polio)⁸
• Zapalenie węzłów chłonnych po szczepieniu BCG⁹
• Ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne¹⁰
• W przypadku przebytej gruźlicy (ryzyko reaktywacji) – stosować wyłącznie pod osłoną leków przeciwgruźliczych¹¹
• Zdiagnozowana lub podejrzewana węgorczyca (zakażenie nicieniami) – leczenie glikokortykosteroidami może prowadzić do masywnej infekcji węgorkiem, jego rozprzestrzenienia się w organizmie i rozległej migracji larw¹²

Stany wymagające szczególnej ostrożności

Leczenie deksametazonem powinno być wdrażane wyłącznie z poważnych wskazań i przy zastosowaniu dodatkowego specyficznego leczenia w przypadku:¹³

• Wrzodów żołądka lub jelit¹⁴
• Poważnej osteoporozy (kortykosteroidy mają negatywny wpływ na bilans wapniowy)¹⁵
• Nieuregulowanego nadciśnienia tętniczego¹⁶
• Nieuregulowanej cukrzycy¹⁷
• Zaburzeń psychiatrycznych (także w wywiadzie)¹⁸
• Jaskry zamkniętego kąta i jaskry otwartego kąta¹⁹
• Owrzodzenia rogówki i urazów rogówki²⁰
• Ciężkiej niewydolności serca²¹

Reakcje anafilaktyczne

Podczas stosowania deksametazonu mogą wystąpić poważne reakcje anafilaktyczne, które wymagają natychmiastowej interwencji medycznej.²²

Zapalenie ścięgna

Ryzyko wystąpienia zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna jest zwiększone u pacjentów leczonych jednocześnie glikokortykosteroidami i fluorochinolonami. W takich przypadkach konieczne jest dokładne monitorowanie pacjenta i odpowiednie postępowanie kliniczne.²³

Miastenia gravis

Miastenia gravis istniejąca przed rozpoczęciem leczenia deksametazonem może ulec zaostrzeniu w początkowej fazie terapii. Pacjenci z tą chorobą powinni być uważnie monitorowani, szczególnie na początku leczenia.²⁴

Zaburzenia widzenia

W wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów mogą wystąpić zaburzenia widzenia. Jeżeli u pacjenta pojawią się objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia wzroku, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn. Do potencjalnych przyczyn należą: zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), które obserwowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.²⁵

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może wywoływać zaćmę podtorebkową tylną, jaskrę z potencjalnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego oraz zwiększać ryzyko wtórnych zakażeń oka wywołanych przez grzyby lub wirusy. U pacjentów z opryszczką oka kortykosteroidy należy stosować ostrożnie ze względu na możliwość perforacji rogówki.²⁶

Ryzyko perforacji jelita

Ze względu na ryzyko perforacji jelita, deksametazon należy stosować wyłącznie z nagłych wskazań i pod odpowiednią kontrolą w przypadku:²⁷

• Poważnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego²⁸
• Zapalenia uchyłków²⁹
• Zespolenia jelitowo-jelitowego (bezpośrednio po zabiegu)³⁰

Należy pamiętać, że u pacjentów otrzymujących wysokie dawki glikokortykosteroidów oznaki podrażnienia otrzewnej po perforacji żołądkowo-jelitowej mogą nie występować, co utrudnia diagnostykę.³¹

Cukrzyca

Podczas podawania deksametazonu osobom chorym na cukrzycę należy wziąć pod uwagę zwiększone zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe. Konieczne jest regularne monitorowanie glikemii i odpowiednie dostosowanie terapii przeciwcukrzycowej.³²

Choroby układu krążenia

Podczas leczenia deksametazonem konieczna jest regularna kontrola ciśnienia krwi, zwłaszcza przy stosowaniu większych dawek produktu oraz u pacjentów z nieuregulowanym nadciśnieniem. Pacjenci z ciężką niewydolnością serca powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją ze względu na ryzyko zaostrzenia objawów choroby. U osób leczonych wysokimi dawkami deksametazonu może wystąpić bradykardia. Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu kortykosteroidów u pacjentów, którzy niedawno przebyli zawał serca, ze względu na doniesienia o przypadkach pęknięcia serca.³³

Zakażenia

Leczenie deksametazonem może maskować objawy istniejącego lub rozwijającego się zakażenia, co utrudnia jego diagnozę. Długotrwałe stosowanie nawet małych dawek deksametazonu prowadzi do zwiększonego ryzyka infekcji, również wywołanych przez mikroorganizmy, które w normalnych warunkach rzadko powodują zakażenia (tzw. infekcje oportunistyczne).³⁴

W przypadku leczenia zakażenia COVID-19 nie należy przerywać podawania ogólnoustrojowych kortykosteroidów u pacjentów, którzy już są leczeni ogólnoustrojowymi (doustnymi) kortykosteroidami z innych powodów (np. u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc – POChP), a nie wymagają suplementacji tlenem.³⁵

Szczepienia

Szczepienia szczepionkami nieaktywnymi (inaktywowanymi) można wykonywać w dowolnym momencie terapii. Należy jednak pamiętać, że reakcja odpornościowa, a w konsekwencji skuteczność szczepionki, może być osłabiona przy stosowaniu większych dawek kortykosteroidów.³⁶

Monitorowanie podczas długotrwałej terapii

Podczas długotrwałego leczenia deksametazonem zalecane są regularne kontrolne wizyty lekarskie, w tym badania okulistyczne co trzy miesiące.³⁷

Zaburzenia metaboliczne

Podczas podawania dużych dawek deksametazonu należy kontrolować przyjmowanie odpowiedniej ilości wapnia, ograniczenie spożycia sodu, a także monitorować stężenie potasu w surowicy. W zależności od czasu trwania terapii i przyjmowanej dawki można oczekiwać negatywnego wpływu na metabolizm wapnia, co wskazuje na konieczność wprowadzenia profilaktyki osteoporozy. Dotyczy to szczególnie pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka, takimi jak:³⁸

• Predyspozycje genetyczne
• Podeszły wiek
• Stan po menopauzie
• Niedobór białek i wapnia w diecie
• Nałogowe palenie papierosów
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Zbyt mała aktywność fizyczna

Profilaktyka osteoporozy obejmuje przyjmowanie odpowiedniej ilości wapnia i witaminy D oraz aktywność fizyczną. W przypadku wcześniej zdiagnozowanej osteoporozy należy rozważyć wprowadzenie dodatkowego leczenia.³⁹

Kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z migreną, ponieważ mogą one powodować zatrzymanie płynów.⁴⁰

Zmiany psychologiczne

Zmiany psychologiczne związane ze stosowaniem deksametazonu mogą przyjmować różne formy, z których najczęstszą jest euforia. Mogą również wystąpić depresja, reakcje psychotyczne i skłonności samobójcze. Zaburzenia te mogą mieć poważny charakter i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Częściej występują przy stosowaniu większych dawek produktu. Większość tych problemów ustępuje po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu leczenia, jednak w przypadku pojawienia się takich objawów mogą one wymagać interwencji terapeutycznej. W niektórych przypadkach problemy ze zdrowiem psychicznym wystąpiły dopiero po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu przyjmowania leku.⁴¹

Obrzęk mózgu i ciśnienie śródczaszkowe

Kortykosteroidów nie należy stosować w przypadku urazów głowy, ponieważ prawdopodobnie nie będą skuteczne, a mogą nawet prowadzić do pogorszenia stanu pacjenta.⁴²

Zespół rozpadu guza

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki zespołu rozpadu guza u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego leczonych deksametazonem w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Należy stosować odpowiednie środki ostrożności i ściśle monitorować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zespołu rozpadu guza, do której należą chorzy z wysokim indeksem proliferacyjnym, dużym rozmiarem guza oraz o dużej wrażliwości na leki cytotoksyczne.⁴³

Wstrzymanie leczenia

Dawkę glikokortykosteroidów należy zmniejszać stopniowo. Należy uwzględnić następujące zagrożenia związane z przerwaniem lub zaprzestaniem długotrwałego podawania produktu:⁴⁴

• Zaostrzenie lub nawrót choroby podstawowej
• Ostra niewydolność nadnerczy
• Zespół odstawienia kortykosteroidów (tzw. „zespół odstawienia”), który może obejmować:
  • Gorączkę
  • Ból mięśni i stawów
  • Zapalenie błony śluzowej nosa (nieżyt błony śluzowej nosa)
  • Utratę masy ciała
  • Świąd skóry
  • Stan zapalny oka (zapalenie spojówek)

Należy pamiętać, że niektóre choroby wirusowe (ospa wietrzna, odra) u pacjentów leczonych glikokortykosteroidami mogą mieć bardzo poważny przebieg. Szczególnie narażone są dzieci oraz osoby z upośledzonym układem odpornościowym, które nie przechodziły wcześniej ospy wietrznej lub odry. Jeżeli podczas leczenia deksametazonem osoby te będą miały kontakt z chorymi na odrę lub ospę wietrzną, należy – w razie konieczności – zastosować odpowiednie działania profilaktyczne.⁴⁵

Przełom guza chromochłonnego

Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przypadki przełomu w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończone zgonem. Kortykosteroidy należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie guza chromochłonnego.⁴⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kortykosteroidy powodują zależne od dawki zahamowanie wzrostu u niemowląt, dzieci oraz nastolatków, ponieważ mogą wywoływać przedwczesne zamykanie nasad kości, które może być nieodwracalne. Dlatego podczas długotrwałej terapii deksametazonem wskazania do stosowania produktu u dzieci muszą być poważne, a tempo wzrostu należy regularnie monitorować.⁴⁷

Dostępne dane wskazują na występowanie długotrwałych zdarzeń niepożądanych wpływających na rozwój neurologiczny wcześniaków z przewlekłą chorobą płuc po rozpoczęciu wczesnego leczenia (<96 godzin) w dawce początkowej 0,25 mg/kg masy ciała dwa razy na dobę.⁴⁸

Osoby w podeszłym wieku

Skutki uboczne ogólnoustrojowego stosowania kortykosteroidów mogą mieć poważne konsekwencje, szczególnie u osób w podeszłym wieku, z osteoporozą, nadciśnieniem tętniczym, hipokaliemią, cukrzycą, podatnych na infekcje oraz z atrofią skóry. Aby uniknąć reakcji zagrażających życiu, konieczna jest ścisła obserwacja kliniczna tych pacjentów.⁴⁹

Wpływ na badania diagnostyczne

Glikokortykosteroidy mogą hamować reakcję skóry na testy alergiczne. Mogą również wpływać na wynik testu redukcji błękitu nitrotetrazoliowego do wykrywania zakażeń bakteryjnych, dając wyniki fałszywie ujemne.⁵⁰

Uwagi na temat dopingu

Wykonywanie testów antydopingowych w trakcie przyjmowania deksametazonu może skutkować wynikiem pozytywnym.⁵¹

Informacje dotyczące zawartości laktozy

Produkt leczniczy Dexamethasone Krka zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁵²