Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Cytosar

Leczenie indukcyjne pacjentów produktem Cytosar powinno być prowadzone wyłącznie w ośrodkach dysponujących odpowiednim laboratorium oraz aparaturą podtrzymującą funkcje życiowe. Kluczowe znaczenie ma możliwość stałego monitorowania odpowiedzi na leczenie oraz szybkiej interwencji w przypadku wystąpienia objawów toksyczności leku. Głównym działaniem toksycznym produktu Cytosar jest zahamowanie czynności szpiku, prowadzące do leukopenii, małopłytkowości i niedokrwistości. Wśród mniej ciężkich działań niepożądanych wymienia się nudności, wymioty, biegunkę, bóle brzucha, owrzodzenia jamy ustnej oraz zaburzenia czynności wątroby.¹

Przed wdrożeniem leczenia lekiem Cytosar, lekarz musi dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka wystąpienia znanych działań toksycznych produktu, a następnie podjąć świadomą decyzję dotyczącą terapii.²

Działanie hematologiczne

Cytosar silnie hamuje czynność szpiku kostnego, a stopień nasilenia tego efektu zależy od dawki i schematu podawania. Szczególną ostrożność należy zachować rozpoczynając leczenie u pacjentów z wcześniejszą polekową supresją szpiku. Pacjenci przyjmujący Cytosar muszą pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską. Podczas leczenia indukcyjnego należy codziennie oznaczać liczbę leukocytów i płytek krwi. Wskazane jest częste przeprowadzanie badań szpiku kostnego, zwłaszcza gdy z krwi obwodowej znikną komórki blastyczne.³

Należy rozważyć przerwanie lub dostosowanie leczenia w przypadku, gdy:⁴

• Liczba płytek krwi spadnie poniżej 50 000
• Liczba granulocytów zmniejszy się poniżej 1000/mm³

Istotną kwestią jest świadomość, że morfotyczne elementy krwi obwodowej mogą nadal ulegać redukcji po przerwaniu leczenia, osiągając wartości minimalne po 12-24 dniach od zakończenia podawania leku. W przypadku wskazań klinicznych, leczenie można wznowić po zaobserwowaniu wyraźnych oznak poprawy czynności szpiku. Konieczne jest zapewnienie dostępu do odpowiedniego sprzętu umożliwiającego leczenie potencjalnie zagrażających życiu powikłań supresji szpiku, takich jak infekcje związane z granulocytopenią oraz krwawienia wynikające z małopłytkowości.⁵

Reakcje anafilaktyczne

W trakcie leczenia cytarabiną obserwowano reakcje anafilaktyczne, w tym przypadki wstrząsu anafilaktycznego prowadzącego do ostrego zatrzymania czynności serca i układu oddechowego, wymagającego resuscytacji. Warto podkreślić, że wstrząs może wystąpić bezpośrednio po dożylnym podaniu produktu Cytosar.⁶

Stosowanie dużych dawek

Po zastosowaniu dużych dawek cytarabiny (2-3 g/m² pc.) raportowano ciężkie, a niekiedy śmiertelne przypadki toksycznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), przewodu pokarmowego oraz płuc. Obserwowane powikłania różniły się od tych występujących przy konwencjonalnych schematach leczenia i obejmowały:⁷

• Zaburzenia neurologiczne – zwykle odwracalne zaburzenia funkcji mózgu lub móżdżku, w tym zmiany osobowości, drgawki, nadmierna senność lub śpiączka⁸
• Powikłania żołądkowo-jelitowe – ciężkie owrzodzenia żołądka i jelit, które mogą prowadzić do odmy śródściennej jelit i zapalenia otrzewnej⁹
• Powikłania infekcyjne – posocznica¹⁰
• Powikłania wątrobowe – ropień wątroby, uszkodzenie wątroby z hiperbilirubinemią¹¹
• Powikłania płucne – obrzęk płuc¹²
• Powikłania jelitowe – martwica jelit, martwicze zapalenie jelita grubego¹³
• Powikłania okulistyczne – odwracalne toksyczne uszkodzenie rogówki i krwotoczne zapalenie spojówek; powikłaniom tym można zapobiec lub złagodzić je poprzez profilaktyczne zastosowanie steroidowych kropli do oczu¹⁴

Podczas stosowania dużych dawek cytarabiny odnotowano ciężkie, niekiedy śmiertelne przypadki toksycznego wpływu na płuca, zespołu ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS) oraz obrzęku płuc. W terapii eksperymentalnej dużymi dawkami cytarabiny, stosowanej w leczeniu nawrotu białaczki, opisano nagłe wystąpienie zespołu szybko rozwijającej się niewydolności oddechowej, prowadzącej do obrzęku płuc z radiologicznymi objawami kardiomegalii.¹⁵

Po zastosowaniu eksperymentalnej terapii skojarzonej dużymi dawkami cytarabiny z cyklofosfamidem, w ramach przygotowania pacjentów do przeszczepu szpiku kostnego, odnotowano przypadki kardiomiopatii prowadzące do zgonu. Należy zaznaczyć, że toksyczność tego typu może być związana z zastosowanym schematem leczenia.¹⁶

U dorosłych pacjentów z ostrą białaczką nielimfatyczną, po zastosowaniu terapii konsolidującej dużymi dawkami cytarabiny w skojarzeniu z daunorubicyną i asparaginazą, obserwowano występowanie obwodowych neuropatii ruchowych i czuciowych. Pacjenci leczeni dużymi dawkami cytarabiny wymagają ścisłej obserwacji pod kątem wystąpienia neuropatii, a w razie potrzeby konieczne może być zmodyfikowanie schematu leczenia, aby zapobiec nieodwracalnym zaburzeniom neurologicznym.¹⁷

Rzadko zgłaszano przypadki ciężkiej wysypki skórnej prowadzącej do złuszczania skóry. Pełne wyłysienie występuje częściej u pacjentów leczonych dużymi dawkami cytarabiny niż przy zastosowaniu standardowych schematów dawkowania.¹⁸

Po szybkim wstrzyknięciu dużych dawek dożylnych u pacjentów często występują nudności i wymioty, które mogą utrzymywać się do kilku godzin. Objawy te są zwykle mniej nasilone, gdy produkt podawany jest we wlewie.¹⁹

Standardowe schematy dawkowania

U pacjentów leczonych konwencjonalnymi dawkami cytarabiny w skojarzeniu z innymi lekami zgłaszano przypadki tkliwości brzusznej (zapalenie otrzewnej) oraz zapalenia okrężnicy z dodatnim wynikiem próby gwajakowej, z towarzyszącą neutropenią i małopłytkowością. Pacjenci wykazywali pozytywną odpowiedź na leczenie zachowawcze (nieoperacyjne).²⁰

Wśród dzieci z ostrą białaczką szpikową (AML), po dokanałowym i dożylnym podaniu konwencjonalnych dawek cytarabiny w skojarzeniu z innymi produktami, obserwowano rozwój opóźnionego postępującego wstępującego porażenia zakończonego zgonem.²¹

Zaburzenia czynności wątroby lub nerek

Znaczna część podanej dawki cytarabiny jest metabolizowana w wątrobie. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby są szczególnie narażeni na toksyczne uszkodzenie OUN po leczeniu dużymi dawkami produktu Cytosar. Produkt należy stosować z zachowaniem ostrożności i, jeśli to możliwe, w zmniejszonej dawce u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek.²²

U pacjentów otrzymujących Cytosar należy okresowo przeprowadzać badania szpiku kostnego oraz monitorować czynność wątroby i nerek.²³

Działanie neurologiczne

Zgłaszano przypadki ciężkich neurologicznych działań niepożądanych, od bólu głowy do porażenia, śpiączki i epizodów udaropodobnych, głównie u młodzieży otrzymującej cytarabinę drogą dożylną w skojarzeniu z metotreksatem podawanym dokanałowo.²⁴

Zespół rozpadu guza

Podobnie jak inne produkty cytotoksyczne, Cytosar może wywoływać hiperurykemię będącą następstwem szybkiej lizy komórek nowotworowych. Lekarz powinien monitorować stężenie kwasu moczowego we krwi pacjenta i w razie konieczności wdrożyć odpowiednie środki farmakologiczne.²⁵

Zapalenie trzustki

U osób leczonych produktem Cytosar w połączeniu z innymi lekami odnotowano przypadki ostrego zapalenia trzustki.²⁶

Działanie immunosupresyjne/Zwiększona podatność na infekcje

Podawanie żywych lub żywych atenuowanych szczepionek pacjentom z osłabioną odpornością na skutek chemioterapii, w tym cytarabiny, może prowadzić do ciężkich infekcji, a nawet zgonu. Pacjenci przyjmujący cytarabinę nie powinni być szczepieni żywymi szczepionkami. Można natomiast podawać szczepionki martwe lub inaktywowane, jednakże odpowiedź na takie szczepionki może być osłabiona.²⁷

Reakcje miejscowe

U niektórych pacjentów może wystąpić zakrzepowe zapalenie żyły w miejscu wstrzyknięcia lub wlewu produktu. Rzadko odnotowuje się ból i zapalenie w miejscu podania podskórnego. W większości przypadków produkt jest dobrze tolerowany.²⁸

Zawartość sodu

Produkt Cytosar zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej 1 ml fiolce, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”. Należy jednak pamiętać, że przy obliczaniu całkowitej zawartości sodu w przygotowanym do podania produkcie, trzeba wziąć pod uwagę również zawartość sodu pochodzącą z rozcieńczalnika, np. roztworu chlorku sodu.²⁹