Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ciphin 500

Szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie trzeba podjąć, zalecając pacjentowi leczenie cyprofloksacyną, obejmują szereg istotnych kwestii klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia, które należy uwzględnić przepisując Ciphin 500.¹

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów zwiększa ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych. Odnotowano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca u pacjentów przyjmujących fluorochinolony.²

Fluorochinolony, w tym cyprofloksacynę, należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:³

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniaka
• Wrodzona choroba zastawki serca
• Wcześniej zdiagnozowany tętniak aorty i/lub rozwarstwienie aorty
• Choroba zastawki serca
• Zaburzenia tkanki łącznej (zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)⁴
• Stany predysponujące do wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty (zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, miażdżyca, zespół Sjögrena)⁵
• Stany predysponujące do wystąpienia niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)⁶

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami systemowymi.⁷

Należy poinformować pacjentów o konieczności niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem na oddziale ratunkowym w przypadku nagłego wystąpienia bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców. Podobnie, pacjenci powinni niezwłocznie szukać pomocy medycznej w przypadku ostrych duszności, pojawienia się kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych.⁸

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne ciężkie działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (trwających miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych wpływających na różne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i narządy zmysłów).⁹

W przypadku wystąpienia pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy:¹⁰

• Niezwłocznie przerwać stosowanie cyprofloksacyny
• Zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem prowadzącym

Należy unikać stosowania cyprofloksacyny u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły ciężkie działania niepożądane podczas stosowania produktów zawierających chinolony lub fluorochinolony. Leczenie tych pacjentów cyprofloksacyną należy rozpoczynać tylko w przypadku braku alternatywnych metod leczenia i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹¹

Zakażenia o różnej etiologii – ograniczenia w stosowaniu

Ciężkie zakażenia i zakażenia o etiologii mieszanej

Monoterapia cyprofloksacyną nie jest przeznaczona do leczenia ciężkich zakażeń ani zakażeń, które mogą być wywołane przez bakterie Gram-dodatnie i beztlenowe. W takich przypadkach cyprofloksacynę należy podawać w skojarzeniu z innymi odpowiednimi lekami przeciwbakteryjnymi.¹²

Zakażenia paciorkowcami

Cyprofloksacyna nie jest zalecana do leczenia zakażeń układu oddechowego wywołanych przez paciorkowce, w tym Streptococcus pneumoniae, ze względu na niewystarczającą skuteczność.¹³

Zakażenia układu płciowego

Zapalenie jądra i najądrza oraz zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez oporny na fluorochinolony szczep Neisseria gonorrhoeae. Cyprofloksacynę należy podawać w skojarzeniu z innym lekiem przeciwbakteryjnym, chyba że pewne jest, że zakażenie nie jest wywołane przez szczepy Neisseria gonorrhoeae oporne na cyprofloksacynę. Jeśli po 3 dniach leczenia nie zaobserwuje się klinicznej poprawy, należy rozważyć inne sposoby leczenia.¹⁴

Zakażenia w obrębie jamy brzusznej

Dane dotyczące skuteczności cyprofloksacyny w leczeniu zakażeń pooperacyjnych w obrębie jamy brzusznej są ograniczone.¹⁵

Biegunka podróżnych

Przy wyborze cyprofloksacyny w leczeniu biegunki podróżnych należy uwzględnić informacje dotyczące oporności na cyprofloksacynę drobnoustrojów występujących w odwiedzanych przez pacjenta krajach.¹⁶

Zakażenia kości i stawów

Cyprofloksacynę należy stosować w leczeniu skojarzonym z innymi produktami przeciwbakteryjnymi zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych.¹⁷

Płucna postać wąglika

Stosowanie cyprofloksacyny u ludzi ustalono na podstawie danych dotyczących wrażliwości in vitro, danych z badań na zwierzętach oraz ograniczonych danych z badań z udziałem ludzi. Podczas leczenia tych zakażeń lekarze powinni kierować się narodowymi i/lub międzynarodowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia wąglika.¹⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Cyprofloksacynę u dzieci i młodzieży należy stosować zgodnie z dostępnymi oficjalnymi wytycznymi. Leczenie cyprofloksacyną powinni zalecać wyłącznie lekarze posiadający doświadczenie w leczeniu mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń u dzieci i młodzieży.¹⁹

Należy pamiętać, że cyprofloksacyna powoduje artropatię obciążonych stawów u niedojrzałych zwierząt. Dane z badań klinicznych wskazały na następującą częstość występowania artropatii przypuszczalnie związanej ze stosowaniem leku:²⁰

• Cyprofloksacyna: 7,2% do 42. dnia leczenia i 9,0% w ciągu rocznej obserwacji
• Leki porównawcze: 4,6% do 42. dnia leczenia i 5,7% w ciągu rocznej obserwacji

Leczenie cyprofloksacyną u dzieci można rozpocząć wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, ze względu na możliwe działania niepożądane związane ze stawami i otaczającymi tkankami.²¹

Szczegółowe wskazania u dzieci

1. Zakażenia płucno-oskrzelowe w przebiegu mukowiscydozy: Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku 5-17 lat. Doświadczenie w leczeniu dzieci w wieku 1-5 lat jest ograniczone.²²
2. Powikłane zakażenia układu moczowego oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek: W zakażeniach układu moczowego należy rozważyć leczenie cyprofloksacyną tylko jeżeli nie można zastosować innych metod leczenia i decyzje należy oprzeć na wynikach dokumentacji mikrobiologicznej. Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku 1-17 lat.²³
3. Inne specyficzne ciężkie zakażenia: Stosowanie cyprofloksacyny w innych ciężkich zakażeniach powinno być zgodne z oficjalnymi wytycznymi lub po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, gdy nie można zastosować innego leczenia lub w przypadku niepowodzenia terapii konwencjonalnej oraz jeśli dokumentacja mikrobiologiczna uzasadnia użycie cyprofloksacyny.²⁴

Doświadczenie kliniczne w specyficznych ciężkich zakażeniach innych niż wymienione powyżej jest ograniczone, dlatego zaleca się ostrożność w leczeniu pacjentów z takimi zakażeniami.²⁵

Nadwrażliwość

Po podaniu pojedynczej dawki cyprofloksacyny może wystąpić nadwrażliwość i reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i reakcje anafilaktoidalne, mogące stanowić zagrożenie życia. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie.²⁶

Układ mięśniowo-szkieletowy

Cyprofloksacyny zwykle nie należy stosować u pacjentów z chorobami ścięgien związanymi z wcześniejszym leczeniem chinolonami. Jednak w szczególnych przypadkach, po mikrobiologicznym potwierdzeniu czynnika wywołującego zakażenie i ocenie stosunku korzyści do ryzyka, można zalecić cyprofloksacynę do leczenia ciężkich zakażeń, szczególnie jeśli standardowe leczenie było nieskuteczne lub występuje oporność bakterii.²⁷

Już w ciągu pierwszych 48 godzin leczenia chinolonami i fluorochinolonami może wystąpić zapalenie ścięgien i zerwanie ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa), niekiedy obustronne. Przypadki te zgłaszano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu leczenia.²⁸

Ryzyko zapalenia i zerwania ścięgna jest zwiększone u:²⁹

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• Pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny), należy:³⁰

• Przerwać leczenie cyprofloksacyną
• Rozważyć alternatywne leczenie
• Odpowiednio leczyć chorą kończynę (np. unieruchomienie)
• Nie stosować kortykosteroidów w przypadku wystąpienia objawów choroby ścięgien

Cyprofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią ze względu na możliwość nasilenia objawów choroby.³¹

Wrażliwość na światło

Wykazano, że cyprofloksacyna wywołuje reakcje fotowrażliwości. Pacjentom przyjmującym cyprofloksacynę należy zalecić, aby podczas leczenia unikali bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV.³²

Ośrodkowy układ nerwowy

Chinolony mogą wywoływać drgawki lub obniżać próg drgawkowy. Cyprofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, mogącymi predysponować do wystąpienia drgawek. W przypadku wystąpienia drgawek należy odstawić cyprofloksacynę.³³

Nawet po pierwszym podaniu cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje psychotyczne. Rzadko depresja lub psychoza mogą prowadzić do zachowań autoagresywnych. W takich przypadkach należy przerwać leczenie.³⁴

U pacjentów leczonych chinolonami i fluorochinolonami zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentów przyjmujących cyprofloksacynę należy poinformować, aby niezwłocznie zgłosili lekarzowi objawy neuropatii, takie jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu.³⁵

Zaburzenia serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym cyprofloksacyny, u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT:³⁶

• Wrodzony zespół długiego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków wpływających na wydłużenie odstępu QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Zaburzona równowaga elektrolitowa (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroby serca (np. niewydolność serca, zawał serca, bradykardia)³⁷

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym cyprofloksacyny, w tych grupach pacjentów.³⁸

Układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia (nawet kilka tygodni po leczeniu) może wskazywać na związane ze stosowaniem antybiotyków zapalenie okrężnicy (zagrażające życiu, z możliwym skutkiem śmiertelnym), wymagające natychmiastowego leczenia. W takich przypadkach należy:³⁹

• Natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny
• Rozpocząć odpowiednie leczenie

W takiej sytuacji przeciwwskazane są leki hamujące perystaltykę jelit.⁴⁰

Nerki i układ moczowy

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny stwierdzano obecność kryształów w moczu. Pacjentów przyjmujących cyprofloksacynę należy dobrze nawodnić i należy unikać nadmiernej zasadowości moczu.⁴¹

Wątroba i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny obserwowano przypadki martwicy wątroby i zagrażającej życiu niewydolności wątroby. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów choroby wątroby (takich jak: brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha) leczenie należy przerwać.⁴²

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej podczas leczenia cyprofloksacyną występowały reakcje hemolityczne. Należy unikać stosowania cyprofloksacyny u tych pacjentów, chyba że uzna się, że potencjalna korzyść przeważa nad potencjalnym ryzykiem. W takiej sytuacji należy monitorować pacjenta pod kątem wystąpienia hemolizy.⁴³

Oporność bakteryjna

W trakcie lub po zakończeniu leczenia cyprofloksacyną może być wyizolowany szczep bakteryjny oporny na cyprofloksacynę, mogący nie powodować objawów nadkażenia. Ryzyko wyselekcjonowania opornych szczepów bakteryjnych może być większe w wyniku:⁴⁴

• Długotrwałego leczenia
• Leczenia zakażeń szpitalnych
• Leczenia zakażeń wywołanych przez gatunki Staphylococcus i Pseudomonas

Cytochrom P450

Cyprofloksacyna hamuje CYP1A2, co może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu równocześnie przyjmowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym, takich jak:⁴⁵

• Teofilina
• Klozapina
• Olanzapina
• Ropinirol
• Tyzanidyna (jednoczesne podawanie cyprofloksacyny i tyzanidyny jest przeciwwskazane)
• Duloksetyna
• Agomelatyna

Pacjentów przyjmujących te substancje równocześnie z cyprofloksacyną należy uważnie obserwować pod kątem objawów klinicznych przedawkowania, a w niektórych przypadkach konieczne może być oznaczenie stężenia tych substancji (np. teofiliny) w osoczu.⁴⁶

Metotreksat

Nie zaleca się podawania cyprofloksacyny równocześnie z metotreksatem ze względu na ryzyko nasilenia działania toksycznego metotreksatu.⁴⁷

Interakcje z badaniami laboratoryjnymi

Aktywność cyprofloksacyny przeciw Mycobacterium tuberculosis in vitro może powodować fałszywie ujemne wyniki testów bakteriologicznych w próbach pobranych od pacjentów leczonych aktualnie cyprofloksacyną.⁴⁸

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek działań niepożądanych dotyczących oczu należy natychmiast skonsultować się z okulistą.⁴⁹

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

Podobnie jak podczas stosowania innych chinolonów, przypadki hipoglikemii opisywano najczęściej u pacjentów z cukrzycą, szczególnie w populacji osób w podeszłym wieku. U każdego pacjenta z cukrzycą zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi.⁵⁰

Podczas stosowania chinolonów opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię, zwykle u chorych na cukrzycę poddawanych jednocześnie leczeniu doustnym lekiem hipoglikemizującym (np. glibenklamidem) albo insuliną. Opisywano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U chorych na cukrzycę zaleca się uważne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.⁵¹

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Ciphin 500 zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę powlekaną, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁵²