Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu BUFAR Easyhaler

Stosowanie produktu leczniczego BUFAR Easyhaler (320 mikrogramów + 9 mikrogramów)/dawkę inhalacyjną, proszek do inhalacji, wymaga szczególnej uwagi lekarza przepisującego oraz pacjenta ze względu na możliwe działania niepożądane wynikające zarówno z zastosowania kortykosteroidu, jak i długo działającego β2-mimetyku. Poniżej przedstawiono najważniejsze wskazówki dotyczące bezpiecznego stosowania leku.¹

Przerwanie terapii i efektywność leczenia

Przed zakończeniem terapii zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki. Nagłe przerwanie leczenia jest przeciwwskazane. Pacjenci, którzy uważają, że leczenie jest nieskuteczne lub przyjmują najwyższą zalecaną dawkę produktu leczniczego BUFAR Easyhaler, powinni skonsultować się z lekarzem. Zwiększenie częstotliwości stosowania szybko działających leków rozszerzających oskrzela wskazuje na pogorszenie kontroli choroby podstawowej i wymaga ponownej oceny terapii astmy.²

Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli objawów astmy stanowi potencjalne zagrożenie życia i wymaga pilnej interwencji lekarskiej. W takiej sytuacji należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów, na przykład wprowadzenie cyklu doustnych kortykosteroidów lub zastosowanie antybiotykoterapii w przypadku obecności zakażenia.³

Pacjentom należy zalecić, aby zawsze mieli przy sobie lek doraźny oraz przyjmowali BUFAR Easyhaler zgodnie z zaleceniami, nawet w okresach bezobjawowych. Po uzyskaniu kontroli objawów astmy można rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu. Istotne jest regularne monitorowanie pacjentów podczas redukcji dawki i stosowanie najniższej skutecznej dawki produktu.⁴

Rozpoczęcie leczenia i zaostrzenia choroby

Nie należy rozpoczynać terapii produktem BUFAR Easyhaler w okresie zaostrzenia lub istotnego czy ostrego nasilenia objawów astmy. Podczas terapii mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane związane z astmą lub zaostrzenia. Pacjentom należy zalecić kontynuację leczenia i konsultację lekarską, jeśli po rozpoczęciu terapii objawy nasilą się lub nie będzie możliwa ich kontrola.⁵

Ograniczenia danych klinicznych

Brak danych z badań klinicznych dotyczących łącznego stosowania budezonidu i formoterolu u pacjentów z POChP, u których przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela wartość FEV1 wynosiła >50% wartości należnej, a po podaniu leku rozszerzającego oskrzela <70% wartości należnej.⁶

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych terapii wziewnych, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli prowadzący do natychmiastowego nasilenia świszczącego oddechu i duszności po podaniu dawki. Jeśli u pacjenta wystąpi paradoksalny skurcz oskrzeli, terapię produktem BUFAR Easyhaler należy natychmiast przerwać, pacjenta poddać badaniom i w razie potrzeby wdrożyć leczenie alternatywne. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działający wziewny lek rozszerzający oskrzela i leczenie należy rozpocząć natychmiast.⁷

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów

Wpływ układowy może wystąpić w przypadku wszystkich wziewnych kortykosteroidów, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek przez długi czas. Prawdopodobieństwo wystąpienia takiego wpływu jest znacznie mniejsze podczas terapii wziewnej niż doustnej. Do możliwych objawów układowych należą:⁸

• Zespół Cushinga i objawy zespołu Cushinga
• Supresja nadnerczy
• Zahamowanie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zmniejszenie gęstości minerału kostnego
• Zaćma i jaskra
• Działania psychologiczne i behawioralne, w tym nadaktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, niepokój, depresja lub agresja (zwłaszcza u dzieci)⁹

Zaburzenia widzenia

U pacjentów mogą wystąpić zaburzenia widzenia w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli pojawią się objawy, takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie pacjenta do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR).¹⁰

Wpływ na gęstość mineralną kości

Należy uwzględnić potencjalny wpływ na gęstość mineralną kości, szczególnie u pacjentów przyjmujących duże dawki przez długi czas i u których współistnieją czynniki ryzyka osteoporozy. Długotrwałe badania dotyczące wziewnego budezonidu u dzieci przyjmujących dawkę dobową wynoszącą 400 mikrogramów (dawka odmierzona) lub u dorosłych przyjmujących dawkę dobową 800 mikrogramów (dawka odmierzona) nie wykazały istotnego wpływu na gęstość mineralną kości. Brak danych dotyczących wpływu większych dawek.¹¹

Zaburzenia czynności nadnerczy

W przypadku podejrzenia zaburzeń czynności nadnerczy z powodu wcześniejszej ustrojowej terapii steroidami, należy zachować ostrożność podczas wdrażania terapii produktem BUFAR Easyhaler. Chociaż korzyści wziewnej terapii budezonidem zwykle minimalizują konieczność stosowania steroidów doustnych, pacjenci zmieniający terapię ze steroidów doustnych mogą być narażeni na zaburzenia rezerwy nadnerczowej przez dłuższy czas.¹²

Powrót do zdrowia może być długotrwały po przerwaniu doustnej terapii steroidami. U pacjentów zależnych od steroidów, zmieniających terapię na wziewny budezonid, ryzyko zaburzenia czynności nadnerczy może utrzymywać się przez dłuższy czas. W takiej sytuacji należy regularnie monitorować funkcję osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA).¹³

Długotrwała terapia dużymi dawkami wziewnych kortykosteroidów, szczególnie większymi niż dawki zalecane, może doprowadzić do klinicznie istotnej supresji nadnerczy. W okresach stresu, np. ciężkich zakażeń lub planowych operacji, należy rozważyć dodatkowe doustne zastosowanie kortykosteroidów. Nagłe ograniczenie dawki steroidów może wywołać ostry kryzys nadnerczy.¹⁴

Przedmiotowe i podmiotowe objawy ostrego kryzysu nadnerczy mogą obejmować:

• Jadłowstręt
• Ból brzucha
• Utrata masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Obniżenie poziomu świadomości
• Drgawki
• Niedociśnienie
• Niedocukrzenie¹⁵

Nie należy gwałtownie przerywać leczenia dodatkowymi steroidami ustrojowymi ani wziewnym budezonidem.¹⁶

Objawy w okresie przejściowym

W okresie przejściowym pomiędzy leczeniem doustnym a terapią produktem BUFAR Easyhaler obserwuje się zasadniczo słabsze ustrojowe działanie steroidów, co może prowadzić do wystąpienia objawów alergicznych lub objawów ze strony stawów, np.:¹⁷

• Nieżyt nosa
• Egzema
• Ból mięśni i stawów

W przypadku takich zaburzeń należy wdrożyć leczenie swoiste. Ogólne niewystarczające działanie glikokortykosteroidów należy podejrzewać, jeśli wystąpią takie objawy jak zmęczenie, ból głowy, nudności i wymioty. W takich przypadkach niezbędne jest niekiedy tymczasowe zwiększenie dawki doustnych glikokortykosteroidów.¹⁸

Drożdżyce jamy ustnej i gardła

Aby zminimalizować ryzyko drożdżycy jamy ustnej i gardła, pacjenta należy pouczyć o konieczności płukania jamy ustnej wodą po inhalacji dawki podtrzymującej.¹⁹

Interakcje lekowe

Należy unikać jednoczesnej terapii itrakonazolem, rytonawirem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A. Jeśli nie jest to możliwe, należy zachować jak najdłuższy odstęp pomiędzy dawkami leków powodujących interakcje.²⁰

Grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Produkt leczniczy BUFAR Easyhaler należy stosować ostrożnie u pacjentów z:²¹

• Tyreotoksykozą
• Guzem chromochłonnym
• Cukrzycą
• Nieleczoną hipokaliemią
• Przerostową kardiomiopatią zaporową
• Idiopatycznym podzastawkowym zwężeniem aorty
• Ciężkim nadciśnieniem
• Tętniakiem
• Innymi ciężkimi chorobami układu krążenia, np. chorobą niedokrwienną serca, tachyarytmią lub ciężką niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność w przypadku leczenia pacjentów z wydłużonym odstępem QTc. Formoterol może indukować wydłużenie odstępu QTc.²²

Konieczność stosowania i dawkę wziewnych kortykosteroidów należy ponownie ocenić u pacjentów z czynną lub nieaktywną gruźlicą płuc oraz grzybiczymi i wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych.²³

Ryzyko hipokaliemii

Duże dawki β2-mimetyków mogą prowadzić do ciężkiej hipokaliemii. Jednoczesna terapia β2-mimetykami i lekami, które mogą wywoływać hipokaliemię lub nasilać efekt hipokaliemiczny, np. pochodnymi ksantyny, sterydami i diuretykami, może nasilać działanie hipokaliemiczne β2-mimetyków.²⁴

Szczególną ostrożność zaleca się w przypadku:²⁵

• Niestabilnej dusznicy bolesnej
• Zmiennego stosowania przyjmowanych doraźnie leków rozszerzających oskrzela
• Ciężkiej postaci astmy

Ryzyko może zostać podwyższone w wyniku niedotlenienia i innych chorób, w przypadku których prawdopodobieństwo wystąpienia hipokaliemii jest zwiększone. W takich okolicznościach zaleca się monitorowanie stężeń potasu w surowicy.²⁶

U pacjentów z cukrzycą należy rozważyć dodatkowe badania stężenia glukozy we krwi.²⁷

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.²⁸

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy, dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc.²⁹

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem rozwoju zapalenia płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.³⁰

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:³¹

• Aktualne palenie tytoniu
• Starszy wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP

Zawartość laktozy

Produkt leczniczy BUFAR Easyhaler zawiera około 8 mg laktozy na inhalację. Ilość ta nie wywołuje zwykle problemów u osób z nietolerancją laktozy. Substancja pomocnicza, laktoza, zawiera niewielkie ilości białek mleka, które mogą wywołać reakcję alergiczną.³²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Zaleca się regularne monitorowanie wzrostu dzieci otrzymujących długotrwałą terapię wziewnymi kortykosteroidami. W razie spowolnienia wzrostu terapię należy ponownie ocenić, mając na celu ograniczenie dawki wziewnego kortykosteroidu do najniższej możliwej, przy której utrzymana zostanie skuteczna kontrola objawów astmy.³³

Należy ocenić korzyści związane z terapią kortykosteroidami i potencjalne ryzyko zahamowania wzrostu. Warto rozważyć skierowanie pacjenta do specjalisty pulmonologa dziecięcego.³⁴

Ograniczone dane z długotrwałych badań sugerują, że większość dzieci i młodzieży leczonych wziewnym budezonidem ostatecznie osiąga docelowy wzrost dorosły. Jednakże zaobserwowano, początkowo niewielkie, tymczasowe ograniczenie wzrostu (około 1 cm), występujące zazwyczaj w pierwszym roku terapii.³⁵