Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Blissel 50 mikrogramów/g żel dopochwowy

Blissel 50 mikrogramów/g żel dopochwowy jako miejscowa terapia estrogenowa może być zastosowana wyłącznie w przypadku występowania objawów atrofii urogenitalnej, które istotnie wpływają na obniżenie jakości życia pacjentki. Decyzja o wdrożeniu leczenia powinna opierać się na dokładnej ocenie klinicznej z indywidualnym rozważeniem ryzyka i korzyści, przeprowadzanej co najmniej raz w roku w trakcie terapii.¹

Przeciwwskazania dotyczące terapii skojarzonej

Nie należy stosować produktu Blissel jednocześnie z lekami zawierającymi estrogeny do leczenia ogólnoustrojowego ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa oraz ryzyka związanego z podwyższonym stężeniem estrogenów w wyniku takiego połączenia.²

Uwagi dotyczące aplikatora i substancji pomocniczych

Stosowanie aplikatora dopochwowego może spowodować niewielki uraz miejscowy, szczególnie u pacjentek z ciężką atrofią pochwy.³

Należy zwrócić uwagę, że Blissel zawiera metylu parahydroksybenzoesanu – sól sodową (E 219) i propylu parahydroksybenzoesanu – sól sodową (E 217), które mogą wywoływać reakcje alergiczne, w tym reakcje typu późnego.⁴

Badanie lekarskie i kontrola leczenia

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem leczenia estriolem konieczne jest zebranie pełnego wywiadu lekarskiego i rodzinnego. Badanie przedmiotowe, obejmujące badanie narządów miednicy i piersi, powinno być wykonane z uwzględnieniem zebranych informacji oraz przeciwwskazań i ostrzeżeń dotyczących stosowania produktu. W trakcie terapii zaleca się przeprowadzanie okresowych badań kontrolnych, dostosowanych indywidualnie do pacjentki. Należy poinformować pacjentkę o konieczności zgłaszania wszelkich zmian w obrębie piersi.⁵

Badania, w tym mammograficzne, należy wykonywać zgodnie z aktualnymi standardami badań przesiewowych, dostosowanymi do indywidualnych potrzeb pacjentki.⁶

W przypadku istniejących zakażeń pochwy należy je wyleczyć przed rozpoczęciem terapii produktem Blissel.⁷

Stany wymagające szczególnej obserwacji

Pacjentki z następującymi stanami występującymi obecnie, w przeszłości lub które uległy zaostrzeniu w trakcie ciąży lub wcześniejszej terapii hormonalnej, wymagają ścisłej obserwacji, ponieważ mogą one nawracać lub nasilać się podczas stosowania Blissel:⁸

• Mięśniaki (włókniaki macicy) lub endometrioza⁹
• Czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych¹⁰
• Czynniki ryzyka wystąpienia guzów estrogenozależnych, np. rak piersi u krewnych I stopnia¹¹
• Nadciśnienie tętnicze¹²
• Zaburzenia czynności wątroby (np. gruczolak wątroby)¹³
• Cukrzyca z zajęciem naczyń lub bez zajęcia naczyń¹⁴
• Kamica żółciowa¹⁵
• Migrena lub (silny) ból głowy¹⁶
• Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)¹⁷
• Hiperplazja endometrium w wywiadzie¹⁸
• Padaczka¹⁹
• Astma²⁰
• Otoskleroza²¹

Wskazania do natychmiastowego przerwania leczenia

Terapię Blisselem należy natychmiast przerwać w następujących sytuacjach:²²

• Żółtaczka lub pogorszenie czynności wątroby²³
• Istotny wzrost ciśnienia tętniczego krwi²⁴
• Pojawienie się bólów głowy o charakterze migrenowym²⁵
• Ciąża²⁶

Należy zaznaczyć, że Blissel, jako preparat o działaniu miejscowym zawierający małą dawkę estriolu, cechuje się mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia wymienionych niżej powikłań w porównaniu do ogólnoustrojowej terapii estrogenami.²⁷

Hiperplazja i rak endometrium

U kobiet z zachowaną macicą istnieje zwiększone ryzyko rozwoju hiperplazji i raka endometrium przy długotrwałym ogólnoustrojowym stosowaniu estrogenów w monoterapii. W przypadku miejscowego stosowania dopochwowego preparatów estrogenowych, gdzie ogólnoustrojowa ekspozycja na estrogen pozostaje w zakresie fizjologicznym dla okresu pomenopauzalnego, nie zaleca się dodatkowego stosowania progestagenu.²⁸

Należy podkreślić, że bezpieczeństwo endometrium przy długotrwałym (powyżej jednego roku) lub powtarzanym stosowaniu miejscowych estrogenów dopochwowo nie zostało w pełni określone. Z tego powodu, w przypadku przedłużonej terapii, leczenie należy weryfikować przynajmniej raz w roku.²⁹

Jeśli w trakcie leczenia wystąpi krwawienie lub plamienie, konieczna jest diagnoza przyczyny. Może to wymagać przeprowadzenia biopsji endometrium w celu wykluczenia nowotworu złośliwego endometrium.³⁰

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentek po histerektomii wykonanej z powodu endometriozy, zwłaszcza gdy stwierdzono u nich przetrwałe ogniska endometriozy. Niezrównoważona stymulacja estrogenami może prowadzić do rozwoju zmian przednowotworowych w tych ogniskach.³¹

Powyższe zagrożenia dotyczą głównie ogólnoustrojowej HTZ i w mniejszym stopniu odnoszą się do produktów estrogenowych stosowanych dopochwowo. Należy jednak uwzględnić je przy długotrwałym lub wielokrotnym stosowaniu Blisselu.³²

Rak piersi

Dostępne dane z dużej metaanalizy nie wskazują na zwiększone ryzyko raka piersi u kobiet bez tego nowotworu w wywiadzie, stosujących małe dawki estrogenów dopochwowo. Nie ustalono, czy małe dawki estrogenów stosowane dopochwowo zwiększają ryzyko wznowy raka piersi.³³

Nowotwór jajnika

Nowotwór jajnika występuje znacznie rzadziej niż nowotwór piersi. Dane epidemiologiczne z dużej metaanalizy wskazują na nieznacznie zwiększone ryzyko tego nowotworu u kobiet stosujących wyłącznie estrogenową HTZ ogólnoustrojowo. Ryzyko to ujawnia się w ciągu 5 lat stosowania i zmniejsza się po odstawieniu leczenia.³⁴

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Ogólnoustrojowa HTZ zwiększa 1,3- do 3-krotnie ryzyko rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), obejmującej zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną. Ryzyko to jest wyższe w pierwszym roku stosowania HTZ.³⁵

U pacjentek z rozpoznaną skłonnością do zakrzepicy ryzyko wystąpienia ŻChZZ jest podwyższone, a stosowanie HTZ może dodatkowo je zwiększyć. U tych pacjentek HTZ jest przeciwwskazana.³⁶

Do uznanych czynników ryzyka ŻChZZ należą: stosowanie estrogenów, podeszły wiek, rozległe zabiegi chirurgiczne, długotrwałe unieruchomienie, otyłość (BMI > 30 kg/m²), ciąża i okres poporodowy, toczeń rumieniowaty układowy oraz nowotwory złośliwe. Nie ma jednomyślności odnośnie znaczenia żylaków w patogenezie ŻChZZ.^{Choroba niedokrwienna serca}

Hormonalna terapia zastępcza produktami o działaniu ogólnoustrojowym wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca.³⁸

Udar niedokrwienny

Hormonalna terapia zastępcza produktami o działaniu ogólnoustrojowym wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru niedokrwiennego. Ryzyko to jest silnie związane z wiekiem, dlatego całkowite ryzyko udaru mózgu u kobiet stosujących HTZ wzrasta z wiekiem.³⁹

Inne schorzenia

Estrogeny o działaniu ogólnoustrojowym mogą powodować retencję płynów lub zwiększać stężenie triglicerydów w osoczu. Z tego powodu u pacjentek z chorobami serca, zaburzeniami czynności nerek lub z hipertriglicerydemią w wywiadzie należy dokładnie kontrolować stan kliniczny podczas pierwszych tygodni leczenia. Blissel zawiera małą dawkę estriolu do stosowania miejscowego, dlatego nie przewiduje się wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.⁴⁰

Szczególnej kontroli wymagają pacjentki z ciężką niewydolnością nerek, ponieważ może u nich dochodzić do zwiększenia stężenia estriolu we krwi.⁴¹

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.⁴²